医院感染管理手册

目录1.医院感染管理三级组织网络的职责与任务2.医院感染管理知识培训制度3.医院感染报告与流行控制措施4.普通病房医院感染消毒隔离管理制度5.治疗室、换药室、注射室的医院感染消毒隔离管理制度6.病人单元环境清洁消毒制度7.手卫生管理制度与操作规范8.外科手消毒制度与操作规范9.工作人员戴手套制度10.工作人员戴口罩制度11.消毒灭菌与隔离制度12.消毒灭菌效果监测制度13.感染性疾病隔离制度14.保护性隔离管理制度15.多重耐药菌医院感染管理标准操作规程16.感染性物品处理要求与流程17.手术部位感染预防与控制标准操作规程18.导管相关血流感染预防与控制标准操作规程19.导管相关尿路感染预防与控制标准操作规程20.医院获得性肺炎预防与控制标准操作规程21.医疗废物管理制度22.呼吸机及附件的清洗与消毒23.被服清洁消毒制度24.医院环境生物监测室内空气采样流程与方法25.空气传播性疾病的感染防控制度26.医院消毒剂及消毒器械管理制度27.医务人员职业暴露防护及处理制度28.医疗废物管理突发事故应急处理预案29.医院感染爆发应急预案30.医院感染管理检查考核制度31.一次性无菌医疗用品管理制度32.隔离衣、防护服使用标准操作规程33.细菌耐药监测标准操作规程34.艰难梭菌预防与控制标准操作规程35.医院结晶系统医院感染管理36.医院建筑修缮感染管理37.污水处理标准操作规程38.医院综合性监测标准操作规程39.医院感染横断面监测标准操作规程40.综合性ICU医院感染监测标准操作规程41.新生儿病房医院感染监测标准操作规程42.手术部位感染监测标准操作规程43.皮肤软组织感染预防控制规程44.MRSA预防控制标准操作流程45.多重耐药均预防控制培训制度医院感染管理三级组织网络的职责与任务一、目的：为加强医院感染管理，完善医院感染管理组织架构，明确医院感染管理三级组织网络的职责与任务，减少医院感染的发生，保障病人和医护人员的安全，根据《医院感染管理办法》制定本制度。二、范围：全院三、权责：1.医院感染管理科制定管理制度，监督科室落实。2.科室认真执行医院感染管理制度，科室负责人监督落实。四、定义：医院感染管理三级组织网络由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理监控小组组成。医院感染管理委员会由感染管理科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、设备科、总务科及其他有关部门的主要负责人组成。医院感染管理委员会主任委员由院长担任，副主任委员有分管院长担任；医院感染管理科是具有一定业务性质的行政职能科室，由分管院长直接领导，具体负责全院医院感染预防与控制工作的落实、技术指导与监督，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理的桥梁与纽带；医院感染管理小组由各科室主任、护士长、兼职监控医生、兼职监控护士组成，是各科室医院感染管理的中坚力量。四、工作内容1.医院感染管理委员会1.1认真贯彻国家医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防与控制医院感染的规章制度，医院感染诊断标准并监督实施。1.2会议由主任或副主任委员主持，至少每半年召开一次全体委员会议。遇有特殊情况（如医院感染暴发流行等重大事件时）随时召开。会议由医院感染管理科将前阶段医院感染管理工作开展情况分发给各位委员，充分征求各位委员意见并要求撰写委员提案，所有提案必须在会议前1周交提案审核小组审核。审核受理的提案将在委员会会议上会商。议题除常规工作外，主要围绕临床和医技科室近期面对和迫切需要解决的问题以及需要多部门协同解决的问题，布置下阶段的工作重点。，会议纪要提呈给分管院长，需要预约决策的内容提交院务会协商解决。委员缺席须事先请假，并将提案提交给感染管理科。1.3根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。1.4研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的设施进行考核和评价。1.5研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施、明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。1.6研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。1.7建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。1.8根据医院病原体的特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。2.医院感染管理科2.1对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2.2对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；2.3对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；2.4对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；2.5对传染病的医院感染控制工作提供指导；2.6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；2.7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；2.8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；2.9参与抗菌药物临床应用的管理工作；2.10对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；2.11组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；2.12完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。3.科室医院感染管理监控小组3.1在医院感染管理委员会及医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。3.2负责科室医院感染病例的上报，怀疑有医院感染发生时，督促经治医生及时上报，同时进行有关病原学检查及其他必要检查，以明确诊断。3.3配合医院感染管理科开展科室医院感染目标性监测。3.4对本科室医院感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染的发病率。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3.5检查和督促本科室人员执行手卫生、无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理制度的落实，加强防护，减少职业伤害的发生。3.6做好本科室多重耐药菌患者的管理，监督、检查本科室抗菌药物合理使用。3.7协助医院感染管理科做好传染病病人的隔离等工作。3.8组织本科室预防、控制医院感染相关知识的培训。3.9指导病人、陪护人员、探视人员、工勤人员及其他相关人员遵守医院感染管理相关制度。3.10充分发挥桥梁作用，发现问题，及时反馈给医院感染管理科或医院感染管理委员会。3.11普通病区每月或每季度、高危科室每月至少召开一次本科室医院感染管理监控小组会议，并有会议记录，分析科室医院感染管理现状与存在问题，制定整改措施，实现持续质量改进，保障患者安全。六、参考文献：《医院感染管理办法》2006年分管院长签名＿＿＿＿＿＿医院感染管理知识培训制度一、目的：普及医院感染防控知识，提高全院员工的医院感染防控意识，制定本制度。二、范围：全院三、权责：1.医院感染管理科制定培训制度，监督科室落实。2.科室认真执行医院感染管理制度，科室负责人监督落实。四、工作内容1.医院感染管理专职人员1.1上岗一年内必须参加省市级培训基地举办的岗前培训班学习并通过考核。1.2每年至少参加20学时的医院感染管理相关知识的继续教育学习或会议。1.3培训内容1.3.1相关法律法规及规范。1.3.2专业知识及进展1.3.3沟通与交流技巧2.医院感染管理兼职人员（含监控医生及护士）2.1培训方式：讲课、座谈、学习医院感染管理手册及通讯，三基考试、基础管理考核等。2.2培训时间：每年不少于10学时。2.3培训内容：同专职人员，程度及内容以临床使用为主。3.医护人员3.1医生（包括微生物、检验等技术人员）3.1.1培训范围：全院临床医生（包括医技人员、研究生、进修生、实习生）。3.1.2培训方式：讲课、座谈、学习医院感染管理手册及简讯，三基考试、基础管理考核等。3.1.3培训时间：每年不少于6学时。3.1.4培训内容：医院感染相关法律法规及规范；相关知识及进展。3.2护士3.2.1培训范围：全院护士（包括进修护士、实习护士）。3.2.2培训方式：讲课、座谈、学习医院感染管理手册及通讯，三基考试、基础管理考核等。3..2.3培训时间：每年不少于6学时。3.2.4培训内容：医院感染相关法律法规及规范；相关知识及进展。4.新职工岗前培训4.1培训要求：上岗前必须接受不少于3学时培训与学习及相应考核。4.2培训内容：4.2.1医院感染相关法律法规及规范。4.2.2多重耐药菌感染的防控。4.2.3职业安全防护。4.2.4医院感染暴发的应急及处置知识。4.2.5无菌操作。5.工勤人员5.1培训要求：每年不少于1次培训；人员变动时，需及时重新培训。5.2培训内容：5.2.1预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离常识。5.2.2职业安全防护（利器伤处理、洗手等）。5.2.3重点部门感染管理要求。5.2.4医疗废物管理要求。五、参考文献：：《医院感染管理办法》2006年分管院长签名＿＿＿＿＿＿医院感染报告与流行控制措施一、目的：规范全院医院感染病例及流行的报告程序、及时采取控制措施，保障患者和医务人员的安全。二、范围：全院三、权责：1.医院感染管理科制定管理制度、监督科室落实。2.科室负责人监督落实。3.科室认真执行报告制度和控制措施。四、定义：1.医院感染:指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前己开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2.医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。3.特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4.医院感染流行：一个医院于某一阶段时间内，某种医院感染病例不断地发生，其发病率超过平常或历年同期水平。5.医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。6.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。五、工作内容:1.医院感染病例发现与报告：1.1住院病人发生医院感染，应由经管医生及时填写医院感染病例信息表。1.2发现医院感染散发病例，必须在24小时内上报，诊断依据标本结果，报告时间为出检验报告的24小时内，诊断时间为标本送检日期。1.3疑为医院感染病人己留标本，在转科后标本报告未到，必先上报，由感染管理科进行追踪与确诊。1.4感染管理科进行漏报调查，漏报一例扣50元。2.疑似医院感染病例流行报告：2.1临床微生物实验室发现及时电话报告医院感染管理科。2.2各病区医师或护士发现及时电话报告医院感染管理科。2.3感染管理科专职人员目标性监测的及时发现。2.4医院感染管理科联系方式：828287133.出现医院感染流行时，应采取下列控制措施:3.1临床科室必须及时查找原因.，协助调查和执行预防、控制措施。3.2医院感染管理科必须及时进行调查，调查的基本原则是边调查、边控制。基本步骤为：3.2.1通过流行病学调查，证实流行，对怀疑有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若其罹患率高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，证实有医院感染流行发生。3.2.2对医院感染流行病人及严重感染的病人进行分组隔离、分组治疗与观察。3.2.3查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境物品，医务人员及陪护人员等进行流行病学检查。3.2.4查找引起感染的因素：对感染病人及其周围人群进行详细调查。3.2.5制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人做适当的治疗，进行正确的消毒处理、必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。3.2.6分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和事件分布进行描述：分析流行的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。3.2