(心电监护)

心电监护仪的临床应用临床应用概况科室：ICU、急诊、内外妇儿各病房品牌：飞利浦、迈瑞、迈邦、光电、金科威、GE、宝莱特、纽泰克等便携式、插件式、遥测、HOLTER床边、中央心电监护仪的临床作用是什么？适应症是什么？应该怎么观察？常见异常如何处理？仪器如何维修保养？临床作用及时反映病人的瞬间电生理变化监测病人的生命体征信息帮助临床准确发现问题、处理问题，保证病人生命安全适用范围病情危重，需要进行不间断的监测心搏的节律、频率及体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的患者•呼吸系统监测-呼吸频率-氧浓度-二氧化碳浓度-血氧饱和度（脉搏血氧饱和度/混合静脉血氧饱和度）-气道压-呼吸容量-麻药浓度•循环系统监测-血压（有创/无创）-脉搏-心排血量-心电图•神经系统监测-颅内压-脑电图-麻醉深度•肌电监测-额肌电-神经肌肉传导功能•体温监测监护仪临床功能：监护仪的基本参数心电监测(ECG)呼吸监测(RESP)血压监测无创(NBP)有创(ABP、CVP…）血氧饱和度监测(SPO2)体温监测(Temp)一、心电监护ECG监护的目的持续显示心电活动持续监测心率及时诊断心律失常持续观察S-T段T波，判断有无心肌损害与缺血及电解质紊乱监测药物的治疗效果判断起搏器功能要达到以上目的，一定要保证ECG监测的质量皮肤处理选择皮肤无破损，无任何异常，肌肉比较少的部位；剃去选定部位的毛发；轻轻擦拭该部位皮肤，去除死皮细胞；用酒精、中性肥皂和水溶液彻底清洁皮肤，确保去除所有的油脂残留物、死皮细胞和磨料，勿留肥皂残余,不要用乙醚或纯乙醇；彻底干燥皮肤。导联选择（Ⅱ）标准三导联I、II、III标准五导联I、II、III、aVR、aVF、aVL、V、MCL改良12导联EASI12导联I、II、III、aVR、aVF、aVL、V1～6监护I、II、IIIRA（右臂）位置：锁骨下，靠近右肩LA（左臂）位置：锁骨下，靠近左肩LL（左腿）位置：左下腹上监护I、II、IIIRA（右臂）位置：锁骨下，靠近右肩LA（左臂）位置：锁骨下，靠近左肩RL（右腿）位置：右下腹LL（左腿）位置：左下腹V位置：胸骨上监护I、II、III、aVR、aVF、aVL、V如果您使用的是10导联心电图，请将4个肢体电极放在靠近肩的位置及下腹部，6个V电极位置与常规12导联位置相同。仅用于监护，不能用于诊断！EASI12导联仅用于监护，不能用于诊断！1、棕色（V）胸骨下段，第五肋间2、红（LL）左腋中线第五肋间3、黑（LA）上胸骨处4、白（RA）右腋中线第五肋间5、绿（N）第六肋下或右髋部主要观察指标1.定时观察并记录心率和心律。2.观察是否有P波，P波的形态、高度和宽度如何。3.测量P-R间期、Q-T间期。4.观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”。5.观察T波是否正常。6.注意有无异常波形出现。电极的位置应注意：避开听诊和除颤及做心电图的位置避免贴在易摩擦和经常活动的部位一旦定好位置，不要随意变动电缆线应远离患者的咽喉，以避免发生窒息。电极片更换时间一次性电极片的更换时间应根据不同人群分别对待女性、≥60岁人群，营养不良和过剩者，建议48小时更换；婴幼儿、皮肤敏感者可缩小时间；＜60岁、营养良好的男性可72小时更换调试一般选择监护Ⅱ导联标准电压速度25mm/s临床常见问题干扰计数不符伪报警常见的干扰ECG受干扰的ECG可能原因解决方法50HZ干扰电源地线不良电极片传导不良其他机器的干扰,如：电毯检查地线更换电极片,清理病人皮肤50HZ以上干扰病人紧张,不舒服电极片接触不良病人颤抖尽量使病人舒适检查电极和电缆不稳的基线电极片接触不良电极胶快干了病人的移动检查电缆线和电极片保持安静基线飘浮病人缓慢,较小的移动受呼吸的干扰更换电极片位置电极片脱落导线接触不良更换电极片检查电缆线，必要时更换它以判断电缆线的好坏注意：滤波器可以改变所显示的ECG的形态，当选择滤波器时，切勿依赖ECG形态进行诊断仅用于监护，不能用于诊断！心率次数与实际不符-心率记数加倍P波或T波较高起搏器脉冲信号过高-心率次数减少电极位置不当呼吸幅度过大基线不稳电刀等干扰心律失常分析错误患者在床上活动或棉被抖动电刀刺激导致心电基线不稳抽搐、低体温寒战QRS波幅过低电极脱落二、呼吸监测原理:两个电极之间的阻抗问题：监测时常遇见呼吸波形振幅过低，计数不准解决方法：I导-水平安放RA和LA，II导-对角安放RA和LL连线避开肝区、心室脉动，血流产生伪差不适合监护活动幅度很大的病人三、脉搏血氧饱和度SPO2SpO2是动脉血中与氧气结合的血红蛋白占全部血红蛋白的百分比脉搏血氧定量法：依据光被动脉血红蛋白吸收量的变化得到动脉波算出SpO2及脉率健康成年人SpO2正常范围是95%-100%监测低氧血症，体内储备氧维持生命5-8min血氧监护时的注意事项要求病人指甲不能过长，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。如果血氧监测很长一段时间后，病人手指会感到不适，应更换另一个手指进行监护。病人和医护人员也不应碰撞及拉扯探头和导线，以防损坏而影响使用。血氧探头放置位置应与测血压手臂分开，因为在测血压时，阻断血流，而此时测不探头位置有良好脉搏搏动的血管床部位都可作为测量部位婴儿一般测量脚成人一般情况下手指是最常用部位如何正确应用SpO2监测不要将SpO2传感器放在缚有血压袖带或动、静脉置管的肢体上。应至少每2小时检查一次末梢循环和至少每4小时变换一次传感器放置位置。（新生儿、灌注障碍、皮肤敏感）临床上所能接受的SpO2的精确度为SaO2±3%或5%，当SpO2下降到93%或95%以下时应及时通知医生采取措施。MRI期间感应电流可能会造成烧伤。必须杜绝只看数值不看波形的现象。常见的低氧的原因吸入氧气的浓度低：空气中氧分压低肺泡通气量不足（如呼吸道梗阻、肺胸顺应性降低、手术及体位的影响，急性药物中毒等）肺泡交换面积下降（如部分肺泡通气不良、ARDS）弥散距离增大（如肺水肿、肺纤维性变）无效腔增大（如肺栓塞）心排血量降低（如低血容量或休克、心包缩窄或填塞、二尖瓣狭窄、各种心律失常）器官血流量不足（如微循环障碍、低血压）血红蛋白浓度不足（如贫血）血红蛋白携氧能力下降（如一氧化碳中毒、氰化物中毒、正铁血红蛋白症）氧离曲线左移，释氧障碍（如pH值升高，血内CO2浓度上升、温度下降、2,3-DPG含量下降）氧耗增加（如高热、寒颤、抽搐等）血氧饱和度监测中的常见问题及处理1信号跟踪到脉搏，屏幕上无氧饱和度和脉率值时的处理（1）密切观察患者病情；（2）使患者保持不动或将传感器移到活动少的肢体，使传感器牢固适当或进行健康人测试，必要时更换传感器；（3）必要时对所测患者注意保暖；（4）需要避强光；（5）时间过长可换另一手指测量；（6）尽量避免同侧手臂测血压。血氧饱和度监测中的常见问题及处理2氧饱和度迅速变化，信号强度游走不定可能由于患者移动过度或由于手术装置干扰操作性能。3氧饱和度显示传感器脱落（1）传感器如在位且性能良好，应注意连接是否正常，临床最常出现此种情况即液体溅进传感器接头处；（2）血氧探头正常工作，开机自检后探头内发出较暗红光或红光较亮且闪烁不定。血氧饱和度监测中常见问题及处理4.SpO2报警值的设置SpO2正常值，吸空气时SpO2测得值≥95％～97％。低氧血症:SpO2＜95％者为去氧饱和血症，SpO2＜90％为轻度低氧血症，SpO2＜85％为重度低氧血症。一般报警低限的设置应高于90％。四、血压监测NIBP（NS、ND、NM或S、D、M）ABP.自动、手动、连续无创压监测（NBP）选择合适袖带：1．袖带展开后应缠绕在病人肘关节上1～2cm处，松紧程度应以能够插入1～2指为宜。过松可能会导致测压偏高；过紧可能会导致测压偏低，同时会使病人不舒适，影响病人手臂血压恢复。袖带的导管应放在肱动脉处，且导管应在中指的延长线上。安放前确认袖带已完全放气，勿过紧。无创压监测（NBP）2．手臂应和人的心脏保持平齐，血压袖带充气时应嘱病人不要讲话或乱动。3．测压时，手臂上袖带的位置应和心脏保持平齐，病人不要讲话或动弹。4．测压手臂不宜同时用来测量体温，会影响体温数值的准确。5．不应打点滴或有恶性创伤，否则会造成血液回流或伤口出血。常用的一次性袖带无创血压监测中的常见问题1影响无创血压测量的因素（1）患者身体位置，应使被测肢体与患者心脏在同一水平线上，侧睡时尤应注意，被测肢体在身体上方、下方均对血压测量结果有影响；（2）心电监护仪使用不同的袖带使血压测量值产生偏差；（3）肢体活动大，频率高，应使患者保持安静；无创血压监测中的常见问题（4）袖带漏气，与袖带连接的管道接头漏气；袖带过松，管道打结、卡死；（5）患者病情变化大，如休克血压急剧下降等；（6）使用呼吸机。应适当调节呼吸机使用参数；（7）所选用的袖带过大或过小，袖带捆的位置不正确都是导致测量不准确的主要原因另外，天气冷时患者穿衣较多，如果不把衣袖脱掉，而是卷起来，则不但袖带无法安放到位，待测动脉的血供也会受影响。无创血压监测中的常见问题2只有泵充气无血压值检查监护仪所用的模式，是成人模式还是儿童模式。如成人使用儿童模式，则只闻气泵打气声无法测出血压；如儿童使用成人模式，则过高压力袖带充气，对小儿造成伤害。应做相应的调节。无创血压监测中常见问题的处理1选择正确的模式认真检查袖带管路连接处是否漏气，更换良好的袖带或接头，建议袖带应与心脏处于同一水平位置；选择大小合适的袖带；测量血压时应使患者取平卧位，保持安静。密切观察病情，有异常情况及时处理。正确测量血压的方法：患者的动脉与袖带上标有（动脉）的箭头对齐，袖带环绕适当松紧，可插入一个手指，体位改变，血压过低，嘱患者平卧位复测或用血压计复测。无创血压监测中常见问题的处理2血压报警值的设置正常舒张压60～90mmHg，收缩压90～140mmHg。可根据患者的病史、病情适当调整报警值的范围。3应适当调节报警音音量，及时消除报警音，以防因报警音音量过高，持续时间过长所产生的噪音，使患者产生烦躁心理。从而保证使用中避免牵拉、脱落甚至有自行关机的现象。有创压力监测有创压力监测中应注意的问题！压力管道连接正确保证管道通畅管道系统密闭，不能泄漏管道中不能有气泡压力换能器及电缆联接头的金属部位不能沾水导管测压孔位置放置正确校对零点报警设置1ECG报警设置→心率报警高限100→报警低限60（如患者心率正常，设置值为正常心率上下限；如患者心率异常，设置值为患者心率±20%左右）→波形速度25.0→心律失常分析（视情况而定）→其它设置→心跳音量0（视情况而定）。2NIBP报警设置→报警范围→收缩压报警高限140→报警低限90，舒张压报警高限90→报警低限60（如患者血压正常，设置值为正常血压上下限；如患者血压异常，设置值为患者血压±20%左右）→显示方式（一组或多组）→间隔时间自定→按START开始测量。3MAP报警设置→报警范围→平均压报警高限110→报警低限60（如患者血压异常，设置值为患者平均压±20%左右）。4SPO2报警设置→一般成人和小儿高限为100，低限为95（视情况而定，如70岁以上老年患者报警低限可设置为90），新生儿高限为95%，低限为90%。5RESP报警设置→呼吸报警高限30→报警低限8（根据情况调节）。如何设置报警？一般设为实际测得病人数值的上下20％必须保证病人安全报警声音、音量、灯光显示发生报警时检查病人情况识别报警仪器识别原因静音报警复位建议定期清洁、消毒皮肤并更换电极片。发现严重异常时，请专业人员复查、诊断，提高准确率。做好病人及家属的解释工作。正确操作，重视保养。保养适当清洁，保持仪器外壳干净、无污迹消毒清洁前关闭监护仪、断开电源选择洗涤液（肥皂水、乙醇、含氯），禁止浸泡、滴入液体（开关、接