妊娠期高血压疾病02202-ppt课件

妊娠期高血压疾病出血妊娠合并心脏病妊娠期高血压疾病感染孕产妇四大死因妊娠期高血压疾病2001-2003年广东省孕产妇死亡监测分析结果显示：妊娠高血压疾病8.51～12.82%的孕产妇死亡是造成孕产妇死亡的第二大原因概述妊娠特有疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。特点1、妊娠特有疾病。2、先有体征，后有自觉症状。3、重症时，发展迅速，预后不佳。一、病因与高危因素1、病因目前认为发病可归纳为两个阶段：◆胎盘形成不良，胎盘缺血缺氧滋养细胞侵蚀不良，血管重铸障碍，管腔狭窄，胎盘血流减少，胎盘缺血缺氧。◆释放炎症因子导致氧化应激和血管内皮细胞受损，舒血管物质如一氧化氮、前列环素合成减少，缩血管物质如内皮素分泌增多。◆其他：免疫适应不良、遗传易感性、营养缺乏初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、血管紧张素基因T235阳性、营养不良、低社会经济状况……2、高危因素二、病理生理变化及对母儿的影响（一）基本病理改变全身小动脉痉挛内皮细胞损伤全身小动脉痉挛小A痉挛→管腔狭窄→阻力↑→BP↑脏器缺血、缺氧→损伤、功能障碍管壁缺血缺氧血管内皮损伤→血管通透性↑→体液、蛋白质渗漏→水肿蛋白尿血液浓缩（一）基本病理改变系统疾病主要脏器的变化：1、脑A痉挛——缺血、缺氧、水肿、出血↓头晕、头痛、呕吐、抽搐、脑出血、脑梗塞2、冠状小A痉挛——心肌缺血、间质水肿、心肌收缩力降低→低排高阻→心衰（二）主要脏器病理改变3、肾小A痉挛——肾小球管腔狭窄、血流阻滞↓肾衰、蛋白尿←管壁受损、梗死4、肝内A痉挛——缺血、缺氧——肝细胞坏死、肝包膜下血肿——肝破裂肝功能异常肝衰竭（二）主要脏器病理改变5．子宫螺旋小A痉挛↓子宫胎盘血流量减少--IUGR↓底蜕膜坏死、出血↓胎盘早剥6．血液系统：血管内皮受损，血浆外渗，血液浓缩、粘滞性，血小板附壁-------血小板减少溶血凝血因子变异-----高凝状态------DIC（二）主要脏器病理改变（三）对母儿的影响孕产妇：脑出血、心衰、肺水肿、急性肾衰、肝功能障碍、肝破裂、产后出血、产后循环衰竭、hellp综合征、胎盘早剥、外伤等。胎儿：胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产、新生儿死亡、早产等。典型临床表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿，严重者可伴头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹疼痛等。三、临床表现四、分类及诊断1、妊娠期高血压2、子痫前期3、子痫4、慢性高血压并发子痫前期5、妊娠合并慢性高血压轻度重度1、妊娠期高血压BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。四、分类及诊断2、子痫前期（pre–eclampsia）：妊娠20周后出现血压≥140/90mmHg，且尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛、视力模糊等症状。蛋白尿是子痫前期的重要依据，是患者肾小动脉收缩导致肾血流量减少的结果，标志着孕妇的肾脏功能收到损害。血压升高和尿蛋白轻度升高是子痫前期诊断的基本条件。四、分类及诊断说明：＊通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。＊血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，须严密观察。＊重度子痫前期是血压升的更高、或有明显的尿蛋白、或重要器官受累引起的临床症状。四、分类及诊断重度子痫前期的临床症状和体征——————————————————————————收缩压≥160-180mmHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白＞5g,或间隔4小时两次尿蛋白（+++）少尿，24小时尿＜500ml肺水肿微血管病性溶血：贫血、黄疸、或LDH升高血小板减少：＜100×109/L肝细胞损伤（血清转氨酶——AST、ALT升高）脑血管意外凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）————————————————————————————————3、子痫（eclampsia）子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释四、分类及诊断说明：＊子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。通常产前子痫占71%，产时子痫与产后子痫占29%。4、慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L。四、分类及诊断5、妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。四、分类及诊断1、病史：特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。2、高血压：持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，血压升高至少出现2次以上，间隔≥6小时。3、尿蛋白：24小时内尿蛋白含量≥300mg或在至少间隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白(+)。四、分类及诊断4、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。膝盖以下“+”(一双靴子)大腿以下“++”(一条裤腿)腹部以下“+++”(一条裤子)全身水肿或伴腹水“++++”(一身水衣)四、分类及诊断5、辅助检查（1）血液检查：全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。（2）肝肾功能测定：（3）尿液检查：重度患者尿蛋白检查每2日一次（4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度（5）其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度、脑血流图等。四、分类及诊断5、辅助检查（4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度四、分类及诊断眼底检查视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛小动脉与小静脉管径之比由正常的2：3变为1：2、1：3甚至1：4眼底检查视网膜水肿剥离视网膜小动脉痉挛棉絮样渗出物及散在出血点或火焰状出血5、辅助检查（5）其它：心电图、超声心动图、脑血流图、胎盘功能、胎儿成熟度等。四、分类及诊断五、鉴别诊断妊娠期高血压疾病---慢性肾炎合并妊娠子痫---癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷六、预测1、平均动脉压（MAP）测定：孕20～28周进行MAP=（收缩压+2×舒张压）÷3或舒张压+1/3脉压MAP≥85mmHg表示有发生子痫前期的倾向。MAP≥140mmHg时，易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死亡。六、预测2、翻身试验：孕28～32周进行孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg，提示有发生子痫前期倾向。六、预测3、血液流变学实验低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病的基础。当血细胞比容≥0.35，全血粘度＞3.6，血浆粘度＞1.6时，提示有发生子痫前期倾向。4、尿钙测定：尿钙排泄量明显降低，尿钙/肌酐比值≤0.04有预测价值七、预防1、建立健全三级妇幼保健网2、加强健康教育3、指导孕妇合理饮食与休息4、补钙预防妊娠期高血压疾病（每日补钙1-2克）5、孕期从事和参加体力活动的孕妇发生子痫前期的危险降低40%八、治疗目的和原则：争取母体完全恢复健康；胎儿生后可存活；以对母儿影响最小的方式终止妊娠。关于是否住院治疗----在家休息与住院,在分娩孕周、进展成重度子痫前期、早产、FGR、新生儿转新生儿加强监护病房(NICU)、围产儿死亡率方面均无差别此类孕妇每周两次检查,了解有无自觉症状,测定血压、尿蛋白、血红蛋白与血小板、肝功能胎儿监测包括胎动次数、胎儿电子监护(NST),如无反应再作生物物理评分，每3～4周B超监测胎儿发育与羊水量1次。（一）妊娠期高血压：（一）妊娠期高血压：1、左侧卧位休息（每日不少于10小时）八、治疗（一）妊娠期高血压：2、镇静紧张、焦虑、睡眠欠佳者地西泮2.5-5mg，每日3次，或5mg睡前口服。八、治疗（一）妊娠期高血压：3、密切监护母儿状态胎儿成熟度监测八、治疗（一）妊娠期高血压：4、间断吸氧八、治疗（一）妊娠期高血压：5、饮食：充足蛋白质、热量，不限盐和液体，全身水肿者适当限盐八、治疗（二）子痫前期：镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、密切监护，适时终止妊娠1、休息：同前2、镇静：（1）地西泮，抽搐过程中不用，以免心跳骤停。（2）冬眠药物＊哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复，估计6小时内分娩者禁用。八、治疗（二）子痫前期：（2）、冬眠药物＊哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注。＊紧急情况下，将上述1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（＞5分钟），余2/3加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。氯丙嗪可使血压骤降，仅用于硫酸镁效果不佳者。八、治疗（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁目的：＊控制子痫抽搐及防止再抽搐＊预防重度子痫前期发展为子痫＊子痫前期临产前用药预防抽搐硫酸镁解痉原理抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放硫酸镁解痉原理阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛使血管内皮合成前列环素，使血管扩张，血压下降八、治疗（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁方案：静脉给药结合肌内注射静脉给药：首次25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖20ml，缓慢静脉注入，5-10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，滴速1-2g/小时八、治疗（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁方案：静脉给药结合肌内注射根据血压情况决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。每日总量25-30g，注意检测血镁浓度。血镁浓度（正常0.75～1mmol/L）1.5～2.5mmol/L，宫缩抑制2.0～3.5mmol/L，治疗有效浓度4.0～5.0mmol/L，中毒浓度，膝反射消失6mmol/L，致死浓度，呼吸抑制，缺氧心跳停止，死亡八、治疗（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁毒性反应：膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。八、治疗（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁注意事项：（1）定期检查膝反射是否减弱或消失（2）呼吸不少于16次/分钟八、治疗（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁注意事项：（3）尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml八、治疗（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁注意事项：（4）硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现毒性反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。八、治疗（二）子痫前期：4、降压：指征：血压≥160/110mmHg或舒张压≥110mmHg或MAP≥140mmHg者，使血压维持在140～150/90～100mmHg选药原则：对胎儿无毒副作用、不降低心搏出量、肾血流量、子宫胎盘血流量，不使血压骤降或下降过低八、治疗（二）子痫前期：4、降压：拉贝洛尔（柳胺苄心定）：首选，100mg，po，23次/d肼苯哒嗪：1020mg，po，23次/d硝苯地平：常用，10mg，po，3次/d尼莫地平：2060mg，po，23次/d甲基多巴：250mg，po，3次/d硝普纳：不宜使用，25mg+250ml，静滴，以15～25μg（２～３滴）／min开始，调整滴数。一般50～150μg/min，最大不超过300μg/min。肾素血管紧张素类药物：孕期禁用八、治疗（二）子痫前期：5、扩容：不主张应用，仅用于严重的低蛋白血症、贫血。八、治疗（二）子痫前期：6、利尿药物：不主张应用，仅用于严重水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多伴潜在肺水肿者。（二）子痫前期病情监测1.详细观察临床症状