住房公积金租房提取表(109表)

租房提取住房公积金申请表（20190515版）住房公积金表109申请人信息栏，由申请人本人填写姓名证件类型证件号婚姻状况□已婚□单身手机号配偶姓名配偶证件类型配偶证件号所在单位名称联名卡开户银行联名卡卡号租房提取类型□无自有住房按每月1500元的标准每季度提取一次（无需填写以下租房信息）□无自有住房租住商品住房□租住公租房□原有租房提取事项中断后再次办理租赁房屋地址请按租房合同或房屋所有权证或不动产权证上的地址填写：租赁时间年月至年月月租金元月缴存额（单位+个人）元租房支出元约定提取信息（同时办理约定提取时填写）约定提取日（）日约定提取日范围为每月1日-31日，如遇2月没有29-31日的情况，系统自动调整到下一个自然日。约定提取周期：□三个月□六个月□十二个月个人住房信息核查授权、承诺书本人（或配偶）因申请提取住房公积金，现授权北京住房公积金管理中心（以下简称管理中心）通过北京市住房和城乡建设委员会、北京市规划和国土资源管理委员会、北京市经济和信息化委员会等部门核查本人（或配偶）提交的提取材料及相关信息；授权管理中心通过中国人民银行金融信用信息基础数据库查询本人的个人信用信息，同意管理中心对此次提交的提取材料及相关信息进行现场核实。本人郑重承诺：本人已认真阅读并同意遵守《住建部财政部人民银行关于放宽提取住房公积金支付房租条件的通知》（建金〔2015〕19号）和《北京住房公积金管理中心关于落实住建部财政部人民银行关于放宽提取住房公积金支付房租条件的通知的通知》（京房公积金发〔2015〕29号）有关规定，申请提取住房公积金支付房租，并且如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：1.终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额；2.将违规行为通报所在单位并对外公布；请正反面打印在同一张A4纸上3.将违规信息计入住房公积金个人不良信息库和国家有关征信系统；4.自违规发现之日起五年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请；5.涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。□我已认真阅读上述内容，同意授权并遵守上述承诺。申请人签字：申请人配偶方签字：年月日以下内容由单位经办人填写单位经办人或申请人签字：年月日以下内容由审核人员填写房屋交易权属信息查询结果编号：租房发票编号：租房发票密码：审核意见，由审核人员填写初审意见对申请人提交的材料初审无误的在□内打“√”，否则打“×”：申请人无自有住房：□申请人身份证明原件申请人无自有住房租住商品房：□申请人身份证明原件□租住商品住宅合同原件□租房发票原件申请人租住公租房：□申请人身份证明原件□租住公租房合同原件□租房发票原件配偶租房提取：□申请人身份证明原件□结婚证原件经审核，符合提取条件的，在□内打“√”，否则打“×”：□符合提取条件□不符合提取条件（请注明原因）：初审人员名章或签字：初审时间：年月日复审意见对申请人提交的材料复审无误的在□内打“√”，否则打“×”：申请人无自有住房：□申请人身份证明原件申请人无自有住房租住商品房：□申请人身份证明原件□租住商品住宅合同原件□租房发票原件申请人租住公租房：□申请人身份证明原件□租住公租房合同原件□租房发票原件配偶租房提取：□申请人身份证明原件□结婚证原件经审核，符合提取条件的，在□内打“√”，否则打“×”：□符合提取条件□不符合提取条件（请注明原因）：复审人员名章或签字：复审时间：年月日*填写此表要求字迹清晰、工整、不得涂改。