透析患者降压药物的使用-2.0

透析患者降压药物的使用目录•透析患者为何常伴高血压？•常见降压药物有哪些？•各类降压药物怎么吃？有哪些注意事项？•为什么要坚持服药？•日常生活中还有哪些注意事项？什么是高血压？•高血压是指在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量上肢血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg2013中国高血压患者教育指南我国透析患者伴发高血压的比例？＞85%＜15%不伴高血压伴高血压1.林静,等.中华内科杂志.2010;49(7):563-567.2.林静,等.中华肾脏病杂志.2009;25(11):827-833.3.吕文律,等.肾脏病与透析肾移植杂志.2010;19(1):36-41.4.王磊,等.中国血液净化.2009;8(2):84-87.不同调查一致显示，我国透析患者伴发高血压的比例高达85%以上透析患者伴发高血压有什么危害？血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.SBP升高10mmHg心血管风险明显增加新发心衰风险增加44%左室肥厚风险增加48%新发冠心病风险增加39%透析患者为何常伴高血压？透析高血压外周阻力增加肾血管疾病/肾动脉狭窄氧化应激透析液中钠离子/钙离子浓度降压药物被透析清除内皮功能受损水钠潴留/容量负荷RAAS活性增加交感神经系统兴奋1.钱家麒.中国血液净化.2007,６(1):3-4．2.邹贵勉,邹和群.器官移植内科学杂志.2011;6(3):117-122.RAAS活性增加在高血压发生发展中扮演了什么角色？循环RAAS组织RAAS短期作用长期作用血管紧张素Ⅱ•通过刺激醛固酮分泌对钠水进行重吸收•血压升高•致心律失常作用•蛋白尿•肾小球硬化•动脉粥样硬化•心脏肥厚NeutelJM.JHumHypertens.2004Sep;18(9):599-606.不仅引起高血压，长期作用还损伤心肾常见降压药物有几类？是如何发挥降压作用的？2013中国高血压患者教育指南ARB(沙坦类)ACEI(普利类)β受体阻滞剂(洛尔类)CCB(地平类)利尿剂阻断钙离子进入血管平滑肌细胞，使血管舒张，血压下降促进尿液排泄，减少体内的水分和钠离子而达到降低血压的作用抑制RAAS激活，使血管舒张，血压下降抑制RAAS激活，使血管舒张，血压下降抑制交感神经过度兴奋，使血压下降单片复方制剂(SPC)两种降压机制不同的药物互补、疗效增加RAAS不同类别的常见降压药物有哪些？缬沙坦(代文®)氯沙坦(科素亚®)替米沙坦(美卡素®)厄贝沙坦(安博维®)坎地沙坦(必洛斯®)奥美沙坦(傲坦®)ARBACEI贝那普利(洛汀新®)福辛普利(蒙诺®)培哚普利(雅施达®)赖诺普利(捷赐瑞®)雷米普利(瑞泰®)1.2013中国高血压患者教育指南2.2010中国高血压防治指南CCB氨氯地平(络活喜®)硝苯地平控释片(拜新同®)非洛地平缓释片(波依定®)利尿剂氢氯噻嗪吲达帕胺(纳催离®)呋塞米(速尿)比索洛尔(康忻®)美托洛尔(倍他乐克®)β受体阻滞剂SPC缬沙坦/氨氯地平(倍博特®)缬沙坦/氢氯噻嗪(复代文®)氨氯地平/阿托伐他汀(多达一®)复方利血平片不同类别的常见降压药物的优势有哪些？ACEI靶器官保护和心血管终点事件预防作用ARB良好的心肾血管保护作用CCB降低卒中风险β受体阻滞剂保护靶器官，降低心血管事件风险利尿剂小剂量噻嗪类利尿剂对代谢影响很小SPC不同类别降压药优势互补2010中国高血压防治指南降压药物的常见不良反应有哪些？如果出现不良反应，建议去看医生，调整处方ACEI最常见不良反应为干咳ARB不良反应少见，长期应用可升高血钾，注意监测血钾及肌酐水平CCB主要不良反应为踝部水肿β受体阻滞剂常见不良反应包括支气管痉挛、心动过缓等利尿剂主要不良反应为低血钾和高尿酸1.2013中国高血压患者教育指南2.2010中国高血压防治指南SPC互相抵消或减轻不良反应哪类降压药物不被血液透析清除？降压药物的透析清除率药物名称血液透析腹膜透析ARB氯沙坦不清除不清除坎地沙坦不清除?厄贝沙坦不清除不清除替米沙坦不清除?缬沙坦不清除不清除奥美沙坦不清除不清除ACEI贝那普利清除?依那普利35%?福辛普利2%?赖诺普利50%?雷米普利清除?CCB氨氯地平??地尔硫卓??硝苯地平低低尼卡地平？？非洛地平？？维拉帕米低清除β受体阻滞剂阿替洛尔75%53%醋丁洛尔70%50%卡维地洛不清除不清除拉贝洛尔1%1%美托洛尔高?ARB类降压药物基本不被血液透析清除无需调整剂量K/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis.2005;45(4Suppl3):S1-153.易被透析清除，需调整剂量易被透析清除，需调整剂量应当选择抑制RAAS的药物如ARB(沙坦类)和ACEI(普利类)，因为它们能够更大程度逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、可改善内皮功能、并减轻氧化应激ARB(沙坦类)和ACEI(普利类)被证实可预防左室肥厚，是优选的一线降压药物。尤其是ARB(沙坦类)方便使用，因为主要经胆汁排泄，不被透析清除，且不良反应发生率低，如咳嗽2005K/DOQI透析患者CVD临床实践指南2012日本慢性血液透析患者心血管疾病管理指南指南推荐，ARB(沙坦类)为透析患者首选降压药物1.K/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis.2005;45(4Suppl3):S1-153.2.HirakataH,etal.TherApherDial.2012,16(5):387-435.为什么要坚持长期服药?•高血压可以预防，可以控制，但却难以治愈，一旦发生，需要长期，甚至终生服用降压药物•停药后，血压会再次升高，血压波动过大，对心脑肾靶器官的损害更严重•高血压是无声的杀手，虽然不疼不痒，却在无声中破坏你的脏器和血管，造成卒中、心梗等，所以一定要坚持长期规范的治疗我头不晕了，血压也降下来了，可以停药了吗？遵医嘱，坚持长期规范服药2013中国高血压患者教育指南心脑血管疾病是中国透析患者死亡的首位原因心脑血管疾病感染多脏器衰竭恶性肿瘤51.8%30%9.2%16.1%超过50%的透析患者死于心脑血管疾病6.9%其他吕文律,等.肾脏病与透析肾移植杂志2010,9(1):36-41.长期服用ARB，降低心肾疾病风险平均随访4.2年的研究显示，长期服用ARB，较CCB更多降低新发心衰风险37%1.JuliusS,etal.Hypertension.2006;48(3):385-912.VibertiG,etal.Circulation.2002;106(6):672-8.平均随访2年的研究显示，长期服用ARB，较CCB显著降低尿白蛋白排泄率缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压什么是健康的生活方式？心理平衡戒烟限酒适量运动合理膳食2013中国高血压患者教育指南所有的高血压患者，自始至终都要坚持健康的生活方式健康生活顺口溜•炒菜油盐少放点，口味别咸清淡点，戒烟限酒自觉点，•体质量腰围控制点，伸腰伸腿勤动点，青菜水果多吃点，•五谷大豆杂食点，开水牛奶多喝点，精神愉快放松点，•休息睡眠充足点，每日二便通畅点，个人卫生良好点，•血压心率常测点，勤看医生定时点，要想生活滋润点，•防治知识多懂点，思想态度重视点，行动改变紧跟点，•养成习惯坚持点，身体健康长寿点2013中国高血压患者教育指南小结•透析患者容易伴发高血压，而其中很重要的一个原因就是RAAS活性增加•循环RAAS短期作用会引起高血压，而组织RAAS长期作用还损伤心肾•透析患者常用的降压药物包括ARB类、ACEI类、CCB类、β受体阻滞剂类、利尿剂类和单片复方制剂等，而每类降压药具体又包括多种药物，如：缬沙坦(代文®)、氯沙坦(科素亚®)、替米沙坦(美卡素®)均属于ARB类药物•各类降压药的作用机制不同，其中ARB类是通过抑制RAAS活性实现降压的•相比于其他降压药，ARB类药物还具有良好的心肾保护作用；且不良反应较少；基本不被血液透析清除，无需调整剂量；临床上也未发现明显的药物相互作用。基于以上优势，指南推荐，ARB(沙坦类)为透析患者首选降压药物•高血压患者需坚持长期用药。停药后，血压会再次升高，血压波动过大，对心脑肾靶器官的损害更严重，从而大大增加透析患者死亡风险•多项大型研究证实：长期服用ARB，可有效降低心肾疾病风险谢谢