质量管理工具(上)

1/88经验管理走向科学管理CTPM华天谋樊江波2015.01.142/88学习新理念转变旧观念学习寻找问题的方法今天学习管理工具解决问题从经验管理走向科学管理3/88目录一、依据标准，学习工具二、运用工具，解决问题三、学会方法，有效组织4/88一、依据标准学习工具5/882011年相继下发全国：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》《三级儿童病医院评审实施细则（2011年版）》《三级心血管病医院评审实施细则（2011年版）》《三级精神病病医院评审实施细则（2011年版）》《三级肿瘤病医院评审实施细则（2011年版）》《三级眼科病病医院评审实施细则（2011年版）》《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》6/88标准的制定共依据383件法律规范等文件召开各类相关研讨会、审核会、修订会60余次参与专家500余人次7/884．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。8/884．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【Ｃ】1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。3．有科室质量与安全工作制度并落实。4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。9/884．8．6．1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。【Ｃ】1．由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2．有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3．急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。【Ａ】符合“Ｂ”，并能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。急诊科管理与持续改进10/88重症医学科管理与持续改进4．9．5．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。【Ｃ】1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。11/88中医管理与持续改进4．11．4．1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【Ｃ】1．有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。2．有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【Ａ】符合“Ｂ”，并中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。12/88康复治疗管理与持续改进4．12．5．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。【Ｃ】1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2．有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4．有康复医学科诊疗活动评价指标。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并运用管理工具开展质量与安全管理，有完整的质量与安全管理资料，体现持续改进有成效。13/88精神科疾病管理与持续改进4．14．6．2运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。【Ｃ】1．有医疗质量与安全监控指标，至少包括：（1）住院患者使用物理约束的总小时数；（2）患者使用隔离的总小时数；（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重；（4）住院患者发生压疮的例数；（5）坠床等意外伤害的例数。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室运用质量管理工具开展全面质量与安全管理，有持续改进的成效。14/88药事与药物管理与持续改进4．15．8．1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。【Ｃ】1．由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。2．定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。2．定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。15/88医学影像管理与持续改进4．18．5．1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【Ｃ】1．有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2．有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3．有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。4．有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5．有医疗安全（不良）事件报告。6．有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2．有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%，3．有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2．质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。16/88输血管理与持续改进4．19．2．1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。【Ｃ】1．根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。3．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。4．建立输血科质量管理体系。5．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。6．参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。7．指导临床合理用血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。2．主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行。17/88介入管理与持续改进4．21．6．2有质量与安全指标，定期开展评价。【Ｃ】1．有质量与安全指标。2．科室定期开展评价活动，有记录。3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。2．院科两级对监督检查的结果有评价，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效。2．主要技术安全指标达到：（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发。（2）血管造影严重并发症≤0.5%。（3）介入诊疗技术相关死亡率≤0.5%。18/88血液净化管理与持续改进4．22．7．2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。【Ｃ】1．血液透析室有运行数据收集的流程。2．有运行中的数据库，做到实时记录。（1）质量管理方面基础数据•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。•年度血液透析（简称“血透”）总例数。•年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。••年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。•年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。•年度可复用透析器复用率与平均复用次数。•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数。•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。••年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（2）维持性血透患者质量监测指标•维持性血透患者质量监测指标。•年度溶质清除（尿素下降率ＵＲＲ65%）例数。•年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110ｇ/Ｌ）例数。•年度钙磷代谢（钙磷乘积55ｍｇ2/ｄｌ2）例数。•年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例数。•年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。•年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90ｍｍＨｇ）例数。••年度平均每名患者透析时间例数。••年度患者主观舒适度评价。•年度腹膜透析例次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。2．主管部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。19/88临床营养管理与持续改进4．23．5．1科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。【Ｃ】1．科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。2．有明确的质量与安全指标。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作，对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价。【Ａ】符合“Ｂ”，并根据评价情况，持续改进营养管理，各科室和患者对营养工作满意度高。20/88医用氧舱管理与持续改进4．24．6．3定期开展高压氧治疗质量评价。【Ｃ】1．定期开展高压氧治疗质量评价。2．有适宜的评价方式与质量管理工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门的监管记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对问题与缺陷的改进情况进行追踪，质量改进有成效。21/884．26．6．1科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责，开展质量与安全管理，有明确的质量与安全管理指标。【Ｃ】1．科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量管理小组或由专人负责，开展医疗质量和安全管理，并有工作记录。2．有保证医疗服务质量的相关制度，至少应有：（1）核心制度、岗位职责及继续教育制度。（2）诊疗规范与操作常规，相关适应证、禁忌证以及诊疗报告规范。（3）应急预案，包括处置流程与措施。（4）仪器管理、使用、维修制度。（5）医院感染管理、安全防护管理等相关制度。3．有明确的质量与安全管理计划和指标。4．有质量与安全培训，对轮转医师、护士