2017年执业医师考试重点-泌尿系统

第1页第一季泌尿外科【泌尿系统——冲刺思路】一、特别汇总——数据二、核心串讲三、冲刺强化训练【冲刺专题汇总TANG】泌尿系统——数据（17）1.ARF恢复期——多尿期3000～5000ml/d2.肾结核术前抗结核不少于2周3.肾损伤保守治疗绝对卧床休息2～4周。恢复后2～3个月不参加体力劳动4.血尿红细胞＞3个/HP5.蛋白尿＞150mg/d6.大量蛋白尿＞3.5g/d7.急性肾盂肾炎尿沉渣镜检＞1/HP8.急性肾盂肾炎中段尿培养≥105/ml9.AGN血清补体C3下降、病情恢复的时间8周10.慢性肾小球肾炎理想的血压控制目标＜130/80mmHg（若尿蛋白大于1g/d，125/75）11.肾病综合征诊断标准1.尿蛋白定量＞3.5g/d。2.血浆白蛋白＜30g/L。3.水肿。4.高脂血症。蛋白补充1g/kg·d糖皮质激素的应用（1）始量足：1mg/kg·d；（2）时间长：6～8周（短期有效，亦应坚持），可延长到12周。（3）缓慢减：每2周减1次，每次减10%～20%。每日20mg时，每日或隔日减少2.5mg。总疗程不少于1年。12.急性肾衰竭（ARF）血肌酐每日上升≥44.2μmol/L13.肾结石的治疗＜0.6cm：药物溶石；0.6～2.0cm：体外冲击波；＞2.0cm：经皮肾镜或经腹腔镜输尿管取石14.前列腺增生手术指征最大尿流率＜15ml/s，残余尿＞50ml15.肾癌部分切除术直径＜4cm16.透析指征①急性肺水肿；②无尿2天或少尿4天以上；③酸中毒：pH＜7.25或二氧化碳结合力＜13mmol/L；④血钾≥6.5mmol/L，每日上升1mmol/L以上。第2页⑤血尿素氮≥21.4mmol/L，或每日升高≥8.9mmol/L。⑥血肌酐≥442μmol/L，或每日升高≥176.8μmol/L。17.慢性肾脏病分期——K/DOQI指南分期GFR（ml/min·1.73m2）1正常或升高≥902轻度下降60～893中度下降30～594重度下降15～295ESRD（肾衰竭）＜15【按专题串讲】——高度凝练的讲义泌尿外科1.肿瘤2.结石3.梗阻4.炎症5.损伤6.畸形肾内科1.肾小球疾病2.肾功能衰竭（急/慢）第一季泌尿外科1.肿瘤2.结石3.梗阻4.炎症5.损伤6.畸形第3页【执业医师——泌尿系统：专题一】肿瘤（1＋3＋2）【执业——泌尿——肿瘤：总体感觉】膀胱癌——移行细胞乳头状癌，肉眼血尿（早期），术式肾癌——透明细胞癌，血尿（晚期），CT最可靠，不一定切全肾（4cm）上尿路肿瘤：肾盂癌——移行细胞乳头状癌，血尿（早期）肾母细胞瘤——小儿，向肾周生长（不引起血尿）综合治疗敏感前列腺癌——早期无症状，三大检查（指诊、PSA、B超）、一般不做根治性切除、内分泌治疗＋放疗睾丸肿瘤——精原细胞瘤最多；HCG和AFP增高；手术＋放疗一、膀胱癌——最常见（一）病理：TNM分期标准浸润浅肌层（T2）；浸润深肌层，或膀胱周围脂肪组织（T3）；浸润前列腺、子宫、阴道及盆腔等邻近器官（T4）。（二）临床表现（简化应试版）最常见和最早出现的症状：血尿间歇性无痛性全程肉眼血尿。晚期：尿频、尿急、尿痛。（三）诊断（简化应试版）第4页1.初筛——膀胱B超（0.5cm以上）2.膀胱镜——确诊3.观察浸润深度以及淋巴结转移——CT和MRI（四）治疗：手术为主1.手术（1）非浸润性（Tis\Ta\T1）——经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术；（2）浸润较深（T2）但较局限——膀胱部分切除术；（3）较大、多发、反复发作及分化不良（说明：鳞癌、腺癌）、浸润较深（T3、T4）——膀胱全切术。2.膀胱内灌注：卡介苗、丝裂霉素。二、肾癌（一）临床表现初期：无症状。晚期：血尿（间歇性无痛性肉眼血尿）、肿块和疼痛。类瘤综合征——发热/高血压/血沉加快。（二）诊断：CT——最可靠。（三）治疗——不一定要全切！最主要——根治性肾切除。转移并非手术禁忌证。肾上、下极＜4cm——保留肾单位的肾部分切除术。三、上尿路肿瘤——肾盂癌（一）临表——早期——间歇性无痛性肉眼血尿。（二）诊断1.尿细胞学检查——癌细胞。2.静脉尿路造影、逆行肾盂造影——肾盂内充盈缺损。（三）治疗：切除肾＋全长输尿管＋输尿管开口部位的膀胱壁。四、肾母细胞瘤（肾胚胎瘤或Wilms瘤）（一）病理：间质、上皮和胚芽3种成分组成；早期侵入肾周组织，但很少侵入肾盏肾盂。（二）临床表现最常见、最重要——腹部肿块。无明显血尿。常有腹痛、发热、高血压（血中肾素活性升高）及红细胞增多症（血中促红细胞生成素升高）。（三）诊断B超。（四）治疗：—早期行患肾切除术，配合放疗和化疗。综合治疗2年生存率：60%～94%。2～3年无复发应认为已治愈。五、前列腺癌（一）临床表现第5页雄激素，外周带。早期——无明显症状。常在直肠指诊、前列腺B超、血清PSA升高或前列腺增生手术标本中偶然发现。（二）诊断1.临床诊断——3个基本方法【无穿刺！】（1）直肠指诊。（2）经直肠B超。（3）血清PSA。2.影像学：全身核素骨显像和MRI——早期发现骨转移灶。3.确诊——穿刺活检（Gleason分级）。（三）分期：前列腺癌分期简化记忆版（TANG）T1期——偶然T2期——膜内T3期——膜外——穿破包膜或侵犯精囊；T4期——侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌、盆壁（四）治疗（冲刺完善）治疗T1a期观察随诊。T1b，T2期根治性前列腺切除术——最佳，仅适用于年龄较轻者。T3、T4期内分泌治疗：1.外科去势——切除双侧睾丸；2.注射促黄体释放激素激动剂，如亮丙瑞林（抑那通）——药物去势。雄激素拮抗剂（氟他胺）。强调3点：1.75岁以上——不行根治性切除术（宜：内分泌＋放疗）。2.放射性核素粒子（125I）植入治疗内照射：Ⅱ期以内；外照射：局部扩散者，尤其内分泌治疗无效者。3.雌莫司汀（磷酸雌二醇氮芥）：晚期。六、睾丸肿瘤（一）病理1.生殖细胞肿瘤——精原细胞瘤（最多见）。2.非生殖细胞肿瘤——间质细胞瘤和支持细胞瘤。淋巴转移——首先达肾蒂、腹主动脉周围淋巴结。绒癌早期有血行转移。（二）临床表现——透光实验阴性。A.精原细胞瘤——10～60岁。B.胚胎癌、畸胎癌——25～35岁。C.绒毛膜上皮癌——20～30岁。D.卵黄囊肿瘤——婴幼儿。第6页两个重要的肿瘤标记物！①HCG——绒癌100%升高；胚胎癌40%～60%升高。②甲胎蛋白（AFP）——卵黄囊肿瘤、胚胎癌75%～90%升高，其余（-）。（四）治疗手术切除＋1.精原细胞瘤——放疗（敏感）；2.胚胎癌和畸胎癌——腹膜后淋巴结清扫术＋化疗。3.成年人畸胎瘤——作为癌治疗。【专题二】结石总体感觉X线其他可考点草酸盐结石易显影上尿路，蛋白摄入多（富裕）碳酸钙、磷酸镁胺结石多层现象尿酸结石不显影下尿路，蛋白摄入少（贫困）胱氨酸结石结石富裕——上尿路——磷酸盐——碱性尿液易形成——X线易显影（注意！草酸盐——弱酸性或中性）贫困——下尿路——尿酸/胱氨酸——酸性尿液易形成——X线不易显影一、上尿路结石1.临床表现（主要：疼痛和血尿）（1）疼痛1）肾结石——肾区疼痛，伴肋脊角叩击痛。第7页2）肾盂内大结石及肾盏结石——可无明显症状，活动后出现钝痛。3）输尿管结石——绞痛。A.结石在输尿管膀胱壁段——伴膀胱刺激征。B.结石在中段输尿管——放射至中下腹部。C.结石在输尿管口——尿道和阴茎头部放射痛。（2）血尿——镜下血尿更常见。（3）恶心、呕吐（输尿管与肠有共同的神经支配）。（4）膀胱刺激征。（5）并发症①肾积水——尿路不完全梗阻所致。②尿毒症——尿路完全梗阻所致。③急性肾盂肾炎或肾积脓。④尿路感染——小儿。2.诊断（1）临床表现：与活动有关的肉眼血尿和疼痛＋肾区叩击痛。（2）实验室检查尿常规：镜下血尿。尿pH值：A.中性或弱酸性——草酸钙结石；B.碱性——磷酸盐结石；C.酸性——尿酸、胱氨酸结石。（3）影像学①X线——泌尿系平片，95%以上能显影；②B超：小结石和X线透光结石。③排泄性尿路造影：充盈缺损。（4）内镜：肾镜、输尿管镜和膀胱镜。3.治疗【小结——不同直径结石的治疗TANG】结石直径处理＜0.6cmA.喝水、药物溶石（＜0.4cm，自行排出）0.6－2.0cmB.体外冲击波（ESWL）＞2.0cmC.经皮肾镜取石、腹腔镜输尿管取石术中、下段输尿管结石D.输尿管镜取石或碎石术尿路结石的特殊预防/药物治疗【小结TANG】（1）草酸盐结石口服VitB6——减少草酸盐排出口服氧化镁——增加草酸溶解度（2）尿酸/胱氨酸结石口服枸橼酸钾、碳酸氢钠——碱化尿液（3）纯尿酸结石碱化尿液、别嘌呤醇（4）感染性结石氯化铵——酸化尿液【小结TANG】双侧上尿路结石的处理第8页处理双侧输尿管先梗阻严重侧一侧肾，对侧输尿管先输尿管双侧肾先处理易于取出且安全的一侧。若肾功能极差，应先行肾造瘘引流尿液，待情况好转后再处理结石。二、膀胱结石（一）临床表现1.排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激症状。小儿用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，继续排尿。2.脱肛。3.终末血尿。（二）诊断1.X线：能显示绝大多数结石2.B超3.膀胱镜4.直肠指检：可扪及较大的膀胱结石（三）治疗1.内镜＜2～3cm，经膀胱镜碎石钳碎石。较大：液电、超声、激光或气压弹道碎石。2.手术——耻骨上膀胱切开取石适用于：小儿、结石过大或过硬，合并膀胱严重感染及有膀胱憩室者。【专题三】梗阻一、良性前列腺增生症状与前列腺体积大小不成比例。移行带（占5%）：围绕尿道精阜。（一）临床表现1.尿频——常见的早期症状。夜间更明显。2.进行性排尿困难——最重要的症状。3.尿潴留4.并发症：①感染或结石。②慢性肾功能不全。③腹股沟疝、内痔与脱肛。④无痛性肉眼血尿：增生腺体表面粘膜血管破裂引起。（二）诊断（1）直肠指诊：重要。（2）经直肠超声。（3）尿流率检查：最大尿流率＜15ml/s——排尿不畅；＜10ml/s——梗阻较严重。（4）PSA。（三）治疗1.观察等待——症状较轻，密切随访。第9页2.药物（1）α受体阻滞剂：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。【机制】降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力。（2）5α还原酶抑制剂：非那雄胺、度他雄胺（新）。【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小。3.手术治疗（1）适应证：①药物治疗无效，最大尿流率＜15ml/s，残余尿＞50ml（2015已删，但建议保留）者；②有急性尿潴留史；③反复尿路感染合并膀胱结石者；④并发肾功能损害、腹股沟疝、脱肛、内痔者。（2）方法：经尿道前列腺电切术（TURP）。二、肾积水（一）诊断首选——B超。MRI水成像——对诊断有独到之处。（二）治疗A.如上尿路梗阻导致肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者——先行肾造瘘引流术。B.如下尿路梗阻所致——先行耻骨上膀胱造瘘术。三、急性尿潴留1.导尿——最简便常用，1周左右拔除。2.耻骨上膀胱造瘘术【执业医师·泌尿系统·专题四】炎症1.急性肾盂肾炎2.慢性肾盂肾炎3.急性膀胱炎4.肾结核5.前列腺炎6.无症状细菌尿7.附睾炎8.总论一、急性肾盂肾炎（一）诊断（1）临床表现：突发腰痛；明显的全身症状：高热、寒战,恶心、呕吐，第10页甚至伴随败血症、低血压等。（2）尿常规：白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞，可见白细胞管型。（3）真性菌尿标准——A.中段尿沉渣革兰染色油镜观察细菌＞1/HP；B.培养≥105/ml；C.膀胱穿刺尿培养（＋）。（二）鉴别诊断——与下尿路感染鉴别鉴别点肾盂肾炎下尿路感染发热＞38℃，腰痛、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型＋－膀胱灭菌后的尿标本培养阳性抗生素治疗后症状消失，但停药后6周内复发用单剂量抗菌药治疗无效或复发治疗后遗留肾功能损害表现；肾盂造影有异常改变（三）治疗1.抗菌药——G－杆：喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类、半合成青霉素。重症：可两类药物合用。疗程：2周或更长。2.治愈标准症状消失，尿常规检查无异常，尿菌转阴，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性。【注意！】仅症状缓解并不意味着细菌学治愈。二、慢性肾