ICU患者的血糖管理

ICU患者的血糖管理莫永珍内容提要重症患者血糖水平的变化及其临床意义重症患者高血糖与预后的关系如何获得ICU患者血糖控制的最优策略ICU患者血糖控制共识危重症患者血糖水平及其临床意义危重患者应激状态下,交感神经—肾上腺髓质和下丘脑—垂体—肾上腺皮质兴奋性增强,升血糖激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等升高,而高胰岛素也同时存在,但因胰岛素拮抗作用,最终使血糖升高。高血糖的原因应激反应糖尿病肥胖皮质类固醇使用脓毒症胰腺炎营养(包括肠内外营养)复苏和补液中的糖份透析液中的糖份高血糖的危害高血糖可以引起液体失衡．降低免疫功能和增加感染高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用高血糖病人有相对胰岛素缺乏．这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加急性高血糖有促炎效应高血糖与预后的关系危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性.因而血糖的变化可作为ICU常规判断病情和预后的辅助指标。VandenBerghe等,对1548例外科术后入住ICU并接受机械通气的病人随机分为两组胰岛素强化治疗组:血糖4.4～6.1mmol/L常规治疗组:血糖控制在10～11.1mmol/L在试验结束时平均血糖浓度为5.7mmol/LVS8.5mmol/L病死率降低44%SimonJ.Finney采用单中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,结果发现增加胰岛素剂量与ICU的死亡呈正相关而不论以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所获得的,而不是因为增加外源性胰岛素量.血糖低于预测阈值8.0～11.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖8.0mmol/L是目标值.128例脓毒症患者ICU期间,在胰岛素使用下血糖控制分为4组回顾性调查各组的病情严重程度(APACHEⅡ评分)、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率及病死率等资料,在4组之间进行比较危重病患者抢救中胰岛素强化治疗的探讨目的观察胰岛素强化治疗能否改善重症监护室(ICU)危重患者的预后。方法将116例危重患者随机分为传统治疗组(CT组)和胰岛素强化治疗组(IT组),每4h监测1次床旁血糖。当CT组血糖11.9mmol/L时,皮下注射中性可溶性胰岛素控制血糖在10.0～11.1mmol/L;当IT组血糖6.1mmol/L时,皮下注射胰岛素控制血糖在4.4～6.1mmol/L。结果一CT组病死率(44.83%)远远高于IT组(12.07%),差异有显著性(P0.01);结果二患者ICU住院时间、使用呼吸机时间、气管插管留置时间、每日早6时平均血糖、每日TISS-28评分均明显高于IT组(P0.05或P0.01);每日胰岛素用量均明显低于IT组(P0.05或P0.01)结论本研究显示，不管患者有无糖尿病史，胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在4.4～6.1mmol/L，确能明显降低患者的病死率和并发症发生率。高血糖对急性颅脑伤预后的影响目的：对61例ICU急性闭合性颅脑伤患者入院24小时血糖水平与急性期格拉斯哥昏迷评分,颅脑伤不同类型及预后进行分析.结论血糖测定有助于了解颅脑伤的严重程度血糖测定可以估计患者的预后总之,在颅脑伤的救治过程中,加强血糖监测是必要的.如何获得ICU患者血糖控制的最优策略胰岛素是控制血糖的首选药物胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用对免疫功能有直接益处胰岛素使用方案与调整持续以可变的速率静脉滴注胰岛素常规胰岛素基础率/追加量治疗方法(皮下多次注射)长效和速效胰岛素混合胰岛素用于出院病人的治疗由长效和速效胰岛素混合而成静脉胰岛素治疗的指征:小结糖尿病酮症酸中毒非酮症高渗状态重症疾病(外科，内科)心脏手术后心肌梗死或心源性休克1型糖尿病的禁食状态孕妇阵痛和分娩大剂量肾上腺皮质激素治疗引起的高血糖症手术前器官移植以后完全肠外营养液治疗AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:病人的血糖控制目标ICU110mg/dL(6.1mmol/L)内科/外科110mg/dL(6.1mmol/L)餐前180mg/dL(10.0mmo/L)最高值当病人血糖值高于180mg/dL(10mmol/L)时，我们需要加强血糖监测频率，再根据病人的血糖波动情况，确定是否需要更强化的治疗手段来控制血糖。可能的话，应该咨询内分泌医生或糖尿病专家如何才能达到以上目标。AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:病人的血糖控制目标怀孕病人餐前100mg/dL（5.6mmol/L）餐后120mg/dL（6.7mmol/L）阵痛和分娩期100mg/dL（5.6mmol/L）AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:静脉胰岛素治疗钾离子浓度必须随时监测，如果需要应该及时补充常规胰岛素浓度为1U/mL或0.5U/mL静滴速度可以以0.1单位的剂量调整每小时进行床边血糖监测（如果血糖稳定，可降为每2小时一次）ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.不同方案的简介DIGAMI(静注胰岛素葡萄糖溶液，门诊病人皮下胰岛素注射IVinsulinglucoseinfusionfollowedbyoutpatientmultidosesubcutaneousinsulinregimen)vandenBerghe(静脉滴注胰岛素治疗以保持血糖水平在80-110mg/dL，4.4-6.1mmol/L)PortlandProtocol(围术期静脉胰岛素在ICU以及普通病房的使用.根据不同的血糖水平可分为：70-110;80-120;100-150;125–175,(mg/dL)Markovitz(静脉胰岛素治疗以维持血糖水平在6.8-11.1mmol/L之间)YaleProtocol(静脉胰岛素治疗以维持血糖水平在5.6–7.7mmol/L之间)MalmbergK.BMJ.1997;314(7093):1512–1515.vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367.Furnary,APetal.EndocrPract.2004;10-2;21-33MarkovitzLJ,etal.EndocrPract.2002;8:10–18.GoldbergPA,etal.DiabetesCare.2004;27:461–467.vandenBerghe方案vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367.检测血糖值(mg/dL)措施在进入ICU前监测血糖220起始胰岛素2–4IU/h220–110起始胰岛素1–2IU/h110无需胰岛素，每4小时监测一次血糖每1-2小时监测血糖，直到血糖回复至正常值140增加胰岛素剂量1IU/h110–140增加胰岛素剂量0.5–1IU/h血糖值接近正常值调整胰岛素剂量0.1–0.5IU/hvandenBerghe方案vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367.检测血糖值(mg/dL)措施每4小时监测血糖值BG接近正常值调整胰岛素剂量0.1–0.5IU/hBG正常无需调整胰岛素剂量BG急速下降胰岛素剂量减半，同时增加血糖监测频率60–80减少胰岛素剂量，同时在1h内监测血糖40–60停止胰岛素治疗，保证足够的基础葡萄糖摄入，同时在1h内监测血糖40停止胰岛素治疗，保证足够的基础葡萄糖摄入，摄入葡萄糖，每摄入10-gIV追加量，同时在1h内监测血糖Portland方案：持续静脉胰岛素输注治疗--ICU病人血糖目标值:70–110mg/dL1.手术病人:在术中就实行“PortlandProtocol”.内科&外科病人:在ICU内继续执行Portland方案.2.对于以前没有诊断出糖尿病但表现出高血糖症的病人:如果血糖值连续两次120mg/dL或任何时间150mg/dL，实行Portland方案。ConsultendocrinologistonPOD2forDMworkupandfollow-uporders.3.根据以下标准，通过胰岛素泵或将胰岛素加入生理盐水进行治疗:FurnaryAP,etal.EndocrPract.2004;10:21–33.血糖值(mg/dL)静脉内胰岛素追加量(U)初始胰岛素速率(Units/hour)(第一轮)2型糖尿病手术前1型糖尿病手术前80–11900.51120–179012180–239423.5240–29983.55300–3591256.5≥360166.58Portland方案：持续静脉胰岛素输注治疗--ICU病人血糖目标值:70–110mg/dLFurnaryAP,etal.EndocrPract.2004;10:21–33.4.通过指端血，动脉血或静脉血监测血糖血糖监测频率如下：a.如果BG≥150or70:每30分钟监测1次血糖.b.如果BG70-150:可以每小时监测1次血糖.c.当有使用肾上腺素时，每30分钟监测1次血糖.d.当BG值为70-110同时胰岛素滴注速率4小时内没有改变，则可以每2小时监测1次血糖。Portland方案：持续静脉胰岛素输注治疗--ICU病人血糖目标值:70–110mg/dL血糖值(mg/dL)措施50停止使用胰岛素;给25mLD50;在30分钟内重新测量BG.当血糖值60,以原来速率的50%重新开始胰岛素滴注50–59停止使用胰岛素;如果先前的BG100,给25mLD50.在30分钟内重新测量BG当BG60,以原来速率的50%重新开始胰岛素滴注.60–69如果血糖值≥前次结果,保持现有滴注速率。如果血糖值低于前次结果20mg/dl或更多,在现有得滴注速率上增加50%如果血糖值低于前次结果不到20mg/dL,降低0.5u/h的速率.70–110无需改变速率–理想状态!血糖值落在目标范围中!保持血糖值一直落在目标范围111–150如果血糖值与前次结果比较降低不到20mg/dL–增加滴注速率0.5units/h.如果血糖值与前次结果比较降低20-80mg/dL–保持现有速率如果血糖值与前次结果比较降低超过80mg/dl–降低滴注速率25%.151-180如果血糖值与前次结果比较下降超过30mg/dL,保持现有速率。如果血糖值与前次结果比较下降不到30mg/dL，增加滴注速率1Unit/h在30分钟内重新测量BG5.胰岛素滴注:FurnaryAP,etal.EndocrPract.2004;10:21–33.32Portland方案：持续静脉胰岛素输注治疗--ICU病人血糖目标值:70–110mg/dL血糖值(mg/dL)措施181-240如果血糖值与前次结果比较降低超过50mg/dl–保持现有速率不变如果血糖值与前次结果比较降低不到50mg/dl或高于前次结果--追加剂量4U，同时增加滴速2unit/hr(在30分钟内再次监测血糖)240如果血糖值与前次结果比较降低超过100mg/dl–保持现有速率不变如果血糖值与前次结果比较降低不到100mg/dl或高于前次结果，--按照“起始的静脉胰岛素追加量”（见Portland第3条）静脉追加普通胰岛素，同时胰岛素滴注速度加倍(在30分钟内再次监测血糖)