残疾人精准康复服务入户信息登记表

附件3：残疾人精准康复服务入户信息登记表姓名性别男□女□联系方式监护人与残疾人关系父母□配偶□兄弟姐妹□祖父母□其他□残疾证号（非持证残疾儿童填入身份证号）残疾类别视力□听力□言语□肢体□智力□精神□未评定□（多重残疾可多选）残疾等级一级□二级□三级□四级□未定级□康复需求服务走向（根据需求选择一种方式填写）有□无□（如勾选“无”，则无需继续填写）转介评估机构转介服务机构上门评估视力：1.盲人：白内障复明手术□辅助器具适配及服务□定向行走及适应训练□支持性服务□2.低视力：辅助器具适配及服务□视功能训练□听力：1.0-6岁儿童：人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□听觉言语功能训练□支持性服务□；2.7—17岁儿童：辅助器具适配及适应训练□支持性服务□3.成人：辅助器具适配及适应训练□肢体：1.0-6岁儿童：矫治手术□运动及适应训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□2.7-17儿童及成人：康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□智力：1.0-6岁儿童：认知及适应训练□支持性服务□2.7-17儿童及成人：认知及适应训练□支持性服务□精神：1.0-6岁孤独症儿童：沟通及适应训练□支持性服务□2.7-17孤独症：沟通及适应训练□支持性服务□3.成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□精神障碍作业疗法训练□支持性服务□是否需要康复服务机构提供上门服务是□否□残疾人或监护人签字：精准康复服务小组人员签字：填表时间：年月日注：1.此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。登记时需同时填写《残疾人精准康复服务手册》有关内容。2.多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况，可选择多个“服务走向”。