急性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎一、概念二、病因三、病理四、临床表现五、诊断及检查六、处理原则七、术前护理八、术后护理九、出院指导一、概念急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式，它亦是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症，亦称急性重症型胆管炎（ACST）。二、病因1、胆管结石（76.0%～88.5%）2、胆道蛔虫（22.6%～26.6%）3、胆管狭窄（8.7%～11.0%），胆管、壶腹部肿瘤4、原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后其中，感染性休克、胆源性肝脓肿、脓毒败血症及多器官功能衰竭为导致病人死亡的三大主要原因。三、病理本病的基本病理改变是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。1、胆管壁充血、水肿、增厚。2、梗阻远端胆管扩张，内压增高。3、胆管内充满脓性胆汁。4、胆源性肝脓肿。5、脓毒血症。四、临床表现病人以往多有胆道发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展块，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。症状1、腹痛：右上腹胀痛或绞痛。2、寒战高热：常高达40℃。3、黄疸。4、休克：脉细数，血压下降。5、神志模糊，嗜睡或昏迷。体征1、上腹部肌紧张，压痛及反跳痛。2、肝大，有时可触及肿大的胆囊。3、肝区叩击痛。五、诊断及检查依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征，但应注意到，即使不完全具备Reynold五联征临床也不能完全除外本病的可能。1.Reynold五联征＋休克。2.无休克者，应满足以下6项中之2项即可诊断：①精神症状；②脉搏＞120次/min；③白细胞计数＞20×109/L；④体温＞39℃或＜36℃；⑤胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高；⑥血培养阳性或内毒素升高。将这一诊断标准应用于临床能解决大多数AFC患者早期诊断，但对一些临床表现不典型者当出现休克或血培养阳性结果时，病情已极其严重，病死率大大增加。检查：实验室及影像学检查常可作出诊断。六、处理原则：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。1.非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：①联合使用足量有效的广谱抗生素；②纠正水、电解质紊乱；③恢复血容量，对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时执行手术治疗；④对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。2.手术治疗：首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。①胆总管切开取石+T管引流术；②胆总管切开取石T管引流+胆囊切除术；③胆总管切开取石T管引流+胆囊造瘘术。④非手术方法置管减压引流：常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage,ENAD）。如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。七、术前护理1、卧床休息，禁食水，胃肠减压。2、抗休克、抗感染护理。（1）迅速建立静脉通道保证抗生素及时应用，合理安排药物输注程序，观察用药后反应。（2）保持呼吸道通畅给予氧气吸入。（3）密切观察病情变化：监测心电监测生命体征，观察病人神志变化，皮肤颜色及温度变化，每小时尿量，记录24小时出入量。3、保证病人安全，对情绪烦躁激动的病人，应加强床边守护。4、高热护理行物理降温或遵医嘱行药物降温，体温不升者给予保暖。5、心理护理评估病人心理反应，同情关心安慰病人，解释治疗方法及目的减轻焦虑。6、术前准备常规备皮配血，协助完成各项术前检查。八、术后护理1、体位：2、密切监测生命体征：测体温，脉搏，呼吸，血压，观察神志精神状态，给予吸氧，心电监护。3、妥善固定各种引流管，防止脱出及打折，观察引流液的颜色、性状、量，有异常及时报告，及时处理。4、营养支持：术后禁食2~3天，静脉补充营养物质，保证水和电解质的平衡，拔除胃管后给予流质，在逐步过渡至正常饮食。5、做好基础护理，如口腔、会阴护理，每日行空气消毒等。6、活动：坚持床上活动，视病情协助早日离床活动。7、并发症观察出血：密切观察生命体征变化，观察引流物，排泄物性质量的变化，发现异常及时处理。胆瘘：观察腹痛性质，引流物性质及量的变化，有无胆汁性腹膜炎症状，一旦发现及时报告医生处理。九、出院指导1、低脂肪饮食，定期肠道驱虫。2、告诫病人胆管结石复发率高，出现腹痛、高热、黄疸时应及时就冶。3、对出院带T管者应进行家庭护理指导。4、注意休息，劳逸结合。5、有不适应及时到医院就诊。