肩关节常见疾病诊疗PPT参考幻灯片

肩袖损伤肩峰撞击综合征钙化性肌腱炎肩关节不稳(Bankart)盂唇撕裂(SLAP)冻结肩常见肩关节疾患1肩袖损伤2肩关节软组织层次第一层：浅层（三角肌、胸大肌）第二层：深筋膜层（锁胸筋膜、肩关节后部筋膜）第四层：关节囊3肩袖-动态限制Subscapularis肩胛下肌肩袖由4条肌肉及其肌腱组成,而肩袖撕裂最常见的是冈上肌腱撕裂TeresMinor小圆肌Infraspinatus冈下肌Supraspinatus冈上肌前面观侧面/后面观4肩胛下肌冈上肌AnteriorView冈上肌小圆肌冈下肌（前面观）（后面观）肩袖-动态限制5PosteriorAnterior这三条韧带保持肩关节的前向稳定关节唇形态类似“窝”，容纳肱骨头前后周围结构-静态限制盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱下韧带6盂肱关节囊盂肱关节边界是关节囊的位置静态限制周围结构-静态限制7•病因：退变，撞击，外伤。•临床：40岁以上多见，撞击综合征患者的疼痛隐袭发作，没有肌腱撕裂也可造成疼痛。•肩袖损伤是肩关节MRI检查的最常见原因。•最易受伤部位：冈上肌腱附着于肱骨大节结处约1cm（缺血危险区）。•病理：水肿－出血－胶原变性－肌腱断裂－脂肪浸润（肌肉组织中）。肩袖损伤8肩袖损伤临床表现1.肩关节疼痛：疼痛以前方或外侧为主，活动时加重（尤其做过头动作）伴夜间痛2.肩关节活动受限：上举受限为主，主动受限被动不受限3.肌力下降9肱骨头肩袖肱骨头肩袖滑囊侧关节侧肩袖损伤10•肩袖损伤分类：•1.部分撕裂•2.全层撕裂：Post分型•1）小型撕裂：小于1cm•2）中型撕裂：1-3cm•3）大型撕裂：3-5cm•4）巨大撕裂：大于5cm肩袖损伤11四种主要的肩袖撕裂类型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回缩性不可移动性撕裂肩袖损伤12•新月形撕裂IS—冈下肌SS—冈上肌肩袖损伤13U形撕裂IS—冈下肌SS—冈上肌肩袖损伤14L形撕裂IS—冈下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖间隙SS—冈上肌CHL—喙肱韧带肩袖损伤15巨大回缩性不可移动性撕裂IS—冈下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖间隙SS—冈上肌CHL—喙肱韧带肩袖损伤16肩袖损伤查体17•1.冈上肌检查•（1）落臂征（Droparmsign)：•检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。肩袖损伤查体18•（3）Jobe试验/倒罐头试验（EmptyCantest），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。肩袖损伤查体19（3）“疼痛弧”即肩外展60度～120度时出现疼痛。因为在肩外展60度～120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。肩袖损伤查体202.冈下肌、小圆肌：肩外旋肌力检查（1）0外展位外旋维持试验21（3）坠落征（dropsign）患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤22（3）90外展位外旋维持试验：检测外旋肌功能（冈下肌、小圆肌）233.肩胛下肌:•肩内旋肌力检查•（1）lift－off试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤24（2）拿破仑试验（Napoleontest），患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。25•（3）内旋衰减征（theinternalrotationlagsign，IRLS），患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。26肩袖损伤查体-MRI27MRI序列斜冠状位斜矢状位轴位PS：肩袖撕裂90%都为冈上肌撕裂28斜冠状位定位：平行于冈上肌及肱骨观察：肩袖观察冈上肌腱的最佳位置MRI序列29MRI序列30MRI序列斜失状位定位：垂直于冈上肌/斜冠状位观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、肩锁关节、喙肩韧带；再次观察肩袖观察肩峰形态的最佳位置31MRI序列32MRI序列轴位显示关节盂唇、盂肱韧带、关节软骨、肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌、小圆肌观察关节盂唇及肱二头肌腱、肩胛下肌的最佳位置33MRI序列34肩袖35冈上肌腱损伤MRI表现：肌腱增厚、信号升高（所有脉冲序列）；肌腱缺损，肌腱回缩；部分或贯穿全层的高信号。全层撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎缩（贺*，女，55岁）（张*，男，55岁）肩袖损伤36肩峰撞击综合征37相关解剖--“第二肩关节”•喙肩弓•肩峰下滑囊-“关节腔”•肩袖•肱骨大结节38类似于“杵臼关节”•喙肩弓---臼窝•肱骨大结节---髁状突•肩峰下滑囊---关节囊•正常：肱骨大结节与肩峰之间的间隙为7-14mm外展上举时喙肩弓与肩袖会有轻度接触（60°-120°）39肩关节撞击综合征•原发性撞击征•继发性撞击征•喙突下撞击征•内在撞击征40原发性撞击征--肩峰下撞击综合征•内因型-肩峰下间隙内结构增大、增多，包括肩袖增厚、钙盐沉积、肩峰下滑囊增厚；•外因型：外因导致肩峰下间隙变小或消失，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、肩锁关节下表面骨赘突出、大结节骨赘形成41继发性撞击征•盂肱关节不稳•肱骨头发生位移（特别是前向位移），肩袖与喙肩弓发生碰撞42喙突下撞击征•喙突与肱骨头或小结节发生撞击•前屈90°内收肩关节或外展90°内旋肩关节43内在撞击征•肩关节外展上举、极度外旋时，肩袖与盂唇的后上部发生撞击44•肩峰下撞击综合征（subacromialimpingementsyndrome，SAIS）是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列临床症状。45病因•内在原因：肩袖退变增厚、损伤钙盐沉积肩峰下滑囊增厚•外在原因：肩峰骨赘形成肩锁关节下表面骨赘突出46外部因素-肩峰形态异常冈上肌出口位：一型为平坦型，17%二型为弧型，43%三型为钩型，39%，其中70%都存在肩袖损伤Bigliani等研究了140例尸体标本47客观分类-肩峰角•定义：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的连线所构成的夹角；•Toivonen和Coworkers建议测量“肩峰角”•一型肩峰：0°-12°•二型肩峰：13°-27°•三型肩峰：大于27°•结论：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖损伤48肩峰倾斜角•定义：是由肩峰下表面连线、肩峰后缘与喙突尖端的连线构成•Neer和Poppen发现肩锁关节的骨刺和肩峰的倾斜度都可以通过撞击致肩袖损伤•Aoki和Coworkers：撞击综合征患者的肩峰倾斜角比正常人小。•小于35°易撞击49外侧肩峰角•定义：由冠状位上肩峰下表面和肩盂上下缘的连线构成；50肩峰下间隙的骨性距离Flatow等测量发现：•肩峰-肱骨头最短距离的正常值为1.0-1.5cm•若小于10mm，考虑存在狭窄•若小于5mm，考虑存在严重的肩袖损伤51外部原因-肩锁关节下缘骨赘52内在因素•内因为主导•肩袖的退行性改变•是撞击征的主要原发因素53临床表现•肩痛：以肩峰周围为主，外展上举过程中明显，伴夜间痛，早期无静息痛，进展到肌腱炎或肌腱断裂时可出现持续疼痛和静息痛。•患肢无力，活动受限，继发冻结肩54体格检查-撞击试验•Neer征•Hawkins-Kennedy试验•疼痛弧（painfularc）•Jobe试验（emptycan）：•内旋抗阻负荷试验（internalrotationresistancetests）鉴别内撞击征与经典的出口撞击征•Gerber喙突下撞击试验55Neer征56Hawkins-Kennedy试验57painfularcFlatow等研究发现：•肩关节平面做外展上举时，肱骨与肩峰的间隙逐渐变窄，在上举60°-120°时两者之间最接近。•仅肩峰前部会在上举过程中与肱骨发生碰撞58JobeTest/emptycan59internalrotationresistancetests60Gerber喙突下撞击试验6162影像检查-肩关节正位片-Grashey位片63冈上肌出口位-肩胛骨轴位片64冈上肌出口位-肩胛骨轴位片65影像检查-MRI表现•1.肩峰形态异常•2.肩峰下滑囊炎•3.冈上肌腱损伤•4.肱二头肌肌腱炎等66斜失状位定位：垂直于冈上肌/斜冠状位观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、肩峰下间隙（包括肩袖、肩峰下滑囊）、肩锁关节、喙肩韧带；观察肩峰形态的最佳位置67斜失状位--肩峰形态68谢谢~69