评定-调整伤残等级审批表(空)

评定、调整伤残等级审批表姓名性别民族照片出生年月身份证号入伍或者参加工作时间退役时间致残时所在单位、职务原伤残等级户籍地致残时间.地点.原因.部位医疗鉴定专家小组意见1.残情诊断：2.根据《军人残疾等级评定标准》第条第款和第条第款，建议评定为级。专家组组长签名：（医疗鉴定机构公章）年月日专家小组成员情况及签名（3人）姓名专业技术职务从事专业个人签名县级市、县（区）人民政府民政部门审核意见经审核，同意申报该同志为因致残级。（公章）负责人：年月日地级市人民政府民政部门审核意见经审核，同意申报该同志为因致残级。（公章）负责人：年月日省级人民政府民政部门审核意见经研究，同意申报该同志为因致残级。（公章）负责人：年月日证书类别证书编号说明：1、“原伤残等级”，仅用于调整伤残等级时填写（大写数字）。2、此表一式三份，省、市、县（区）民政部门各存一份。