抗菌药物处方点评

抗菌药物处方点评北京积水潭医院甄健存2011.10抗菌药物专项整治活动与处方点评万古霉素病例点评方法主要内容处方点评法律依据与技术方法处方点评法规进展《中华人民共和国药品管理法》第二十七条《医疗机构药事管理暂行规定》第七条《处方管理办法》2007.5《医院处方点评管理规范》（试行）2010.2《医疗机构药事管理规定》2011.3《卫生部抗菌药物专项整治活动》2011.5WHO对促进合理用药提出的12条建议1.在本国内建立多领域体制对药品使用进行调节。2.使用临床应用指南3.发展和使用国家基本药品目录上的药物4.在地区和医院建立药物治疗委员会5.在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题（难题）6.将工作中的继续教育作为取得执业证书的必需条件Source:WHOPolicyPerspectiveno.5WHO对促进合理用药提出的12条建议7.监督、审核、反馈8.注意利用药品的单独信息9.对公众进行用药教育10.避免不正当的经济动机11.使用专用和强制的规章制度12.足够的政府资金保证药品和相关物资的供应Source:WHOPolicyPerspectiveno.5处方点评的组织管理医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会医疗管理部门实施领导处方点评工作小组处方点评工作处方点评专家组审核、建议药学部门监督改进公布结果《北京市医院处方点评实施细则》（暂行）处方点评的实施处方点评周期：月抽样方法和抽样率门急诊处方≥1‰，绝对数≥100张；医嘱单≥1%，出院病历绝对数≥30份。二级以上（含二级）医院总抽样量：≥200份。（急诊≥50份，门诊≥120份；住院医嘱≥30份）专项处方点评（国家基本药物、血液制品、中药注射液剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素、超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药。）《北京市医院处方点评实施细则》（暂行）抗菌药物点评范围2005版《中华人民共和国药典--临床用药须知》中划分了17种抗感染药物，其中16种为抗菌药物见下表，限口服与注射剂型。临床常用抗菌药青霉素类、头孢菌素类、其他β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、糖肽类抗生素、喹诺酮类、硝基咪唑类、抗真菌药其他抗菌药四环素类、氯霉素类、磷霉素、磺胺类与甲氧苄啶、抗结核药、抗麻风药《北京市医院处方点评实施细则》（暂行）血液制品点评范围《中华人民共和国药典临床用药须知-化学药和生物制品卷（2005年版）》的第18章中给出了血液制品的范围：人血白蛋白人免疫球蛋白静注人免疫球蛋白乙型肝炎人免疫球蛋白狂犬病人免疫球蛋白破伤风人免疫球蛋白人凝血因子Ⅷ人纤维蛋白原人凝血酶原复合物抗人T-细胞免疫球蛋白《北京市医院处方点评实施细则》（暂行）中药注射剂点评范围批准文号：国药准字Z********为中药产品。根据国家药监局2007年8月发布的《关于开展注射剂类药品生产工艺和处方核查工作的通知》中“部分中药注射剂高风险品种46种，中风险中药注射剂20种，低风险中药注射剂4种。鱼腥草注射液茵栀黄注射液香丹注射液参麦注射液黄芪注射液血塞通注射液注射用双黄连注射用清开灵生脉注射液参附注射液柴胡注射液痰热清注射液丹参注射液红花注射液血必净注射液莲必治注射液肿节风注射液鸦胆子油乳注射液痛安注射液鱼金注射液《北京市医院处方点评实施细则》（暂行）根据世界卫生组织药物统计方法血合作中心编制的《药品的解剖学治疗学化学分类索引及规定日剂量》一书，对该书中H02A-B项所列的“全身用皮质激素，单方-糖皮质激素”进行点评，限口服与注射剂型。倍他米松地塞米松氟可龙甲泼尼龙帕拉米松泼尼松泼尼松龙曲安西龙氢化可的松可的松泼尼立定利美索龙地夫可特氯泼尼醇甲泼尼松布地奈德可的伐唑激素处方点评范围《北京市医院处方点评实施细则》（暂行）问题与讨论：不规范处方比率始终高居不下，如何深入进行用药合理性点评？处方点评人员对点评标准理解差强人意！目前处方点评工作集中在医嘱及处方的点评，随着处方点评工作的不断成熟，如何将点评工作进一步分类，逐步建立按药物、疾病以及特殊人群进行点评和点评指南的制定？《北京市医院处方点评实施细则》（暂行）？？？组1：无正当理由超说明书用药组4：合格组3：无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的组2：医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的不规范处方判断情况1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；……处方点评指南157.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。处方点评指南16不合理处方统计表序号问题代码存在问题门诊处方急诊处方医嘱单1不规范处方1-1处方内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认21-2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致31-3药师未对处方进行适宜性审核41-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄51-5未使用药品规范名称开具处方61-6药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚71-7用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句81-8处方修改未签名、注明日期，药品超剂量未注明原因、签名91-9开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全101-10单张门急诊处方超过五种药品111-11门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量121-12开具麻醉药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定131-13医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方14用药不适宜处方2-1适应症不适宜的；152-2遴选的药品不适宜的；162-3药品剂型或给药途径不适宜的；172-4用法、用量不适宜的；182-5联合用药不适宜的；192-6重复给药的；202-7有配伍禁忌或者不良相互作用的；212-8无正当理由超说明书用药；222-9病例点评中未依据药敏试验结果使用抗菌药物不合理数不合理比例(%)病历用药点评工作表病历号：性别：年龄：体重：科别：诊断原患疾病：是否存在医师越权使用抗生素用药诊断：□是□否用药情况□手术预防用药切口类别术前用药时间术中是否追加给药后是否发生不良反应□Ⅰ类切口□2h□是□否□是□否□Ⅱ类切口□切皮前0.5—2h□Ⅲ类切口□术前未用术后用□非手术预防用药□治疗用药□经验用药给药后是否与药敏结果一致：□是□否□未做药敏实验□根据病原学及药敏实验选择用药基本用药信息给药途径单次剂量给药频次起止时间溶媒治疗结果□治愈□有效□无效□其他用药点评(□内适宜划“√”；不适宜划“×”)□适应证适宜性□溶媒适宜性□用法、用量适宜性□治疗疗程适宜性说明药剂科处方干预登记表编号：患者姓名：性别：年龄：科别：登记号或病历号：登记日期：病情诊断与既往用药处方或医嘱单用药干预原因□须皮试药品，未注明试验结果□处方用药与临床诊断不符□药物剂量、剂型、用法不当□注射剂溶媒选择不当□不当的药物相互作用□存在说明书禁忌用药□疑似重复用药□超说明书适应症用药□其他用药不适宜情况处方干预结果：□处方修改□处方未修改JY药师签名：2011年，世界卫生日的主题：控制抗菌药物的耐药性(CombatDrugResistance)Antimicrobialresistance:noactiontoday,nocuretomorrow相关背景和文件全国《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》（2011年版）《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》北京北京市卫生局关于印发《2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的通知各省《抗菌药物临床应用管理规范》专项整治组织管理制定整体方案，并组织实施，组织对全国专项整治活动开展情况进行督导检查落实各项工作措施，实现各项指标。医疗机构负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人制定本辖区工作方案，负责本辖区专项活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现各项指标卫生部省级卫生行政部门医疗机构《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》加强抗菌药物购用管理三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规(品种)。专项整治重点内容《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时专项整治重点内容《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》落实抗菌药物处方点评制度组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例）对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。专项整治重点内容《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》说明书：孕妇及哺乳期妇女禁用。习惯做法：药师处方干预—医师双签字—发药说明书：孕妇及哺乳期妇女禁用。2010版药典，甲硝唑项下注明：孕妇与哺乳期妇女禁用医师：此药妊娠分级为B级，行业内临床常规3个月后为慎用。医务处、妇产科、药剂科达成共识：孕期全程禁用甲硝唑片（包括口服、外用）对于该类患者需遴选其他药品关于如何调配“甲硝唑片剂用于孕妇”的处方事宜请示医务处领导：我院门诊药房在调配处方过程中，会遇到一些孕周大于三个月的孕妇使用甲硝唑的处方，主要应用于阴道炎及牙周炎，使用方法为口服或外用，但甲硝唑说明书中在孕妇及哺乳期妇女用药项下明确规定：孕妇及哺乳期妇女禁用，现将查到的相关法规及我院目前采取的调配流程汇报如下。一、相关法规规定根据《处方管理办法》第四章第十四条规定，医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。二、我院现行调配流程药师处方干预→药师告知医师及患者→开方医师斟酌利弊认为患者必须使用甲硝唑→医师双签字→药师发药因此类处方不符合《处方