肝脓肿

普外科肝脓肿1.简介2.病因3.症状4.护理5.治疗6.检查7.诊断8.并发症目录简介肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10-30%。简介肝脓肿常分为三种类型：1、细菌性肝脓肿：其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%；2、真菌性肝脓肿：而真菌性肝脓肿低于10%；3、阿米巴性肝脓肿：阿米巴性肝脓肿约为10%。问：肝脓肿是由什么原因引起的？答：阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，细菌性肝脓肿的是由于细菌侵入而引起，细菌经由各种途径感染肝脏，引起炎细胞浸润及肝组织坏死液化，即形成细菌性肝脓肿。病因细菌可以下列途径进入肝脏：①胆道：细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；②肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，细菌可经肝动脉进入肝脏；③门静脉：已较少见；④肝外伤：特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。病因症状临床表现（症状）1.寒颤和高热：是最常见症状。体温可高达38-40℃，一般为弛张热或稽留热。2.肝区疼痛：持续性钝痛或胀痛，可伴有有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。3.消化道及全身症状：由于细菌性毒素吸收及全身消耗乏力、食欲不振恶心和呕吐，少数病人可有腹泻、腹胀等，病人可在短时间内呈现病容。（体征）1.肝区压痛和肝肿大最常见。2.右下胸部和肝区叩击痛。3.皮肤红肿甚至凹陷性水肿。4.右上腹肌紧张或上腹部腹膜刺激5.严重可出现黄疸。6.反应性胸膜炎及胸腔积液。病程长者，常有贫血。症状症状细菌性肝脓肿症状阿米巴性肝脓肿护理（细菌性肝脓肿）护理问题1.体温过高与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。2.潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。3.营养失调：低于机体需要与进食减少、感染引起分解代谢增加关护理护理措施（一）一般护理1、饮食：一般进易消化、高热量、高维生素和膳食纤维的饮食保证足够的液体摄入量，养肝的首选的食物为谷类（如糯米、黑米、高梁、黍米）其次为红枣、桂圆、核桃、栗子还有肉鱼类，如牛肉、猪肚、鲫鱼等也对肝有保健作用2、有效控制感染注意高热护理1）病人应注意休息，减少活动，已卧床休息为主。保持病室空气新鲜，定时通风，维持室温于18-22℃，湿度为50%-70%。病人衣着适量，床褥勿盖过多，及时更换汗湿的衣裤和床单，以保持清洁和舒适。2）观察：加强体温的动态观察3)摄水量：除须控制入水量者，保证高热病人每天至少摄入2000ml液体，以防缺水。4）物理降温：头枕冰袋、乙醇擦浴、灌肠（4℃生理盐水）等。1）固定：妥善固定引流管，防止滑脱2)体位：置病人于半卧位，以利呼吸和引流。3）严格遵守无菌原则：每天用生理盐水多次和持续冲洗脓腔，观察和记录引流液的色、质、量。4）防止感染：每天更换引流瓶。5）拔管：当脓腔引流液少于10ml时，可拔流管，改为凡士林纱条引流，适时换药，直至脓腔闭合。护理（二）病情观察加强对生命体征和腹部体征的观察，注意囊肿是否破溃引起腹膜、膈下脓肿、胸腔内感染等严重并发症。囊肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎者或出现中毒性休克征象时，可危及生命，应立即抢救。（三）用药护理遵医嘱正确合理使用抗菌药，并注意观察药物不良反应，对长期应用抗菌药者应警惕假膜性肠炎及继发双重感染。药物降温时，必要时可使用解热镇痛药，如安乃近、柴胡等。（四）心理护理做好病人及家属的解释安慰工作，稳定病人情绪，介绍有关疾病知识，提高其认识并配合治疗和护理，帮助病人勇敢面对疾病增强战胜疾病的信心和勇气。（五）健康指导介绍肝脓肿预防和治疗的一般知识，指导病人遵守治疗和护理的要求。解释引流管的意义和注意事项、嘱人出院后加强营养，如有不适及时复查。护理（阿米巴性肝脓肿）临床表现：起病较缓慢，病程较长，可有高热、或不规则发热、盗汗。护理问题：1、体温过高：与阿米巴性肝脓肿有关2、营养失调：低于机体需要量与分解代谢增加有关。3、潜在并发症：继发细菌感染有关。护理措施：1.遵医嘱使用抗阿米巴药物，做好脓腔引流的护理。2.鼓励病人多食用富含营养的食物，多饮水。3密切观察，病情变化，及时发现继发细菌感染发生治疗细菌性肝脓肿1、单独使用抗生素：对于急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，应给以积极的内科保守治疗。治疗在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，控制炎症，促进炎症的吸收。由于细菌性肝脓肿病原菌复杂，故在明确病原菌前，可先用广谱抗生素，待细菌培养及抗生素药物敏感试验结果，再决定是否调整抗生素。治疗2、抗生素+经皮穿刺引流：在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿刺吸脓，也可置管引流脓液，同时并冲洗脓腔并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出后在拔出引流管。治疗3、抗生素+外科引流：对于较大的肝脓肿，估计有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，在全身应用抗生素的同时，应积极进行脓肿外科切开引流术。治疗4、抗生素+外科切除：对于慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期流脓不愈合、以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去正常功能者，可行肝叶切除术。。治疗阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物，其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。治疗4、阿米巴肝脓肿：常见氯喹啉、灭滴灵、吐根硷等药，治疗期间应注意其副作用，如恶心、呕心、腹泻等。特别是用吐根硷时，应注意心律、血压及心电图的改变(常有S—T段和T波的改变)。因吐根硷是一种原浆毒，对心肌有损害，故在注射期间应卧床休息，每日注射前应测血压、心率有改变时应观察心电图的变化。注射时应采取深部注射，以减轻疼痛。治疗5、严密观察病情变化，如病人实然出现腹部剧烈疼痛、脉快、面色苍白、血压下降等现象，应注意是否有脓肿破溃或出现其他并发症，并即通知医师。6、阿米巴肝脓肿要按消化道传染病隔离，抽出的肝浓汁或病人排出的粪便，应及时送检阿米巴滋养体。检查肝脓肿应该做哪些检查？1.血常规继血培养：白血球及中性粒细胞升高尤以细菌性肝脓肿明显可达20-30×109/L，阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体，酶联免疫吸附(ELISA)测定血中抗阿米巴抗体，可帮助确定脓肿的性质，阳性率为85-95%，肝穿刺阿米巴肝脓肿可抽出巧克力色脓液；检查细菌性可抽出黄绿色或黄白色脓液，培养可获得致病菌，脓液应作AFP测定，以除外肝癌液化，卡松尼皮试可除外肝包虫病。2.X线检查：可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积液。3.B型超声波检查：对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值，早期脓肿液化不全时，需与肝癌鉴别。检查4.CT检查：可见单个或多个园形或卵园形界限清楚，密度不均的低密区，内可见气泡，增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为；环月征；日晕征。诊断根据全身或胆道感染等病史，结合高热、肝区疼痛、恶心、呕吐、食欲不振等临床表现，基本可初步诊断。大多数患者白细胞明显升高，总数可达20-30×10^9/L，肝酶、胆红素、碱性磷酸酶可升高。X线检查可见肝阴影增大，右膈肌抬高，局限性隆起和活动受限，或伴有右下肺不张，胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸。诊断少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见气液面。结合腹部BUS及增强CT扫描，基本上可以明确诊断。BUS可测定脓肿部位，大小及距体表深度，为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供了方便，可作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上。诊断CT平扫时可见单个或多个圆形或卵圆形低密度病灶、病灶边缘多数模糊或部分清晰、密度不均，其中心区域CT值略高于水，低于正常肝实质，部分病灶内可见气泡。脓肿周围长出现环状带，称靶征，可为单环、双环和三环。增强后脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为环月征或日晕征。多房脓肿示单个或多个分隔，分隔多有强化，呈蜂窝样改变。诊断诊断细菌性、阿米巴及真菌性肝脓肿的鉴别诊断，如下表所示，同时也需要进一步与胆石症、胆囊炎、脓胸、胸膜炎、急性胃炎、肝癌、肝包虫病及肺炎等相鉴别。鉴别如下：诊断并发症肝脓肿可产生三类并发症：1、血源播散；2、继发细菌感染；3、脓肿穿破。TheEnd