安全家——企业事故案例分析

安全培训材料第1页2019年9月1日事故案例分析安全培训材料第2页2019年9月1日培训纪律1、请将手机设为振动或静音状态2、若有急事请到会议室外接打电话3、会议过程中请保持安静安全培训材料第3页安全哲学《庄子·则阳》：“安危相易，福祸相生”。意指安与危互相倚伏，福与祸彼此包含。它们之间不是截然分开，而是对立统一，相辅相成；不是一成不变，而是在一定条件下向相反方面转化。安全培训材料第4页主要内容现代灾害事故分析的重要性近几年我国的安全生产形势分析事故及事故处理的基础知识典型案例分析勿忘事故牢记教训安全培训材料第5页现代安全生产事故的特点是具有明显的突发性、灾难性和社会性。在事故的发展、演化和转变的过程中，危险和安全同存于一体中，就象一个天平一样，在某一瞬间总是处于一个相对平衡的状态，这种平衡状态会因为有效的措施，危险会变成可控可靠的状态，这就是安全；也可能会由于某种触发能量偶合条件的作用使这种平衡破坏，导致事故发生。安全和危险、事故是在瞬息万变之中存在一体的。现代灾害事故分析的重要性安全培训材料第6页研究事故规律，在安全生产预防事故的过程中，经验究竟是什么？经验究竟起什么作用呢？经验是非常重要的，因为我们许多知识和才能是通过经历锻炼和积累的，有许多才干和技能甚至只有通过实践才能掌握，安全科学与工程技术是一门综合性的实践和科学。现代灾害事故分析的重要性安全培训材料第7页有一个油厂，建造了一个3000立方米的油罐，由管线与一座老的3000立方米的油罐连接，新罐位低，老罐位高，中间管线连接有两个隔断阀，车间领导发现新罐的罐盖有点问题，需动火施焊作业，三名作业人员在对罐进行检查并办好动火证后进行施焊作业，整个一上午安全无事。中午三名工人回去吃饭大约45分钟后继续上罐盖施焊，刚一点火，一声爆炸三名工人当场死亡。究竟发生了什么问题呢？两座罐虽然连接管中有两道阀门，但是两道阀门都内漏。上午作业时，由于位高的老罐也是空的，因此，新罐内并无渗漏可燃性物质；但是就在中午三名工人吃饭的时候，老罐的岗位人员并没有休息，正好来了一列车轻质油装了进去，由于位差的作用，轻质油进入了新罐，三名工人下午来施工时没有重新检查油罐，用上午的经验来做下午的判断，结果犯了一个致命的经验错误。案例：经验不是判断决策的依据安全培训材料第8页当然这起事故原因是多方面的，例如：施焊作业必须与生产运行装置断开或加盲板，不允许采用阀门隔断；阀门质量内漏问题；作业过程的再检查问题；岗位联系问题等等。但是有一点是关键性，那就是判断决策的依据到底是什么？这个问题既是一个可以致命的现实问题，又是一个严肃重要的理论问题。经验不是你判断决策的依据，在安全生产领域判断和决策的唯一依据是判断决策对象所处的状态，不能用上午的状态来做下午的判断，不能用前一分钟的状态来做现在的判断。案例：经验不是判断决策的依据安全培训材料第9页坐飞机的时候，原来我们大陆乘客对捆绑安全带不十分习惯，在一次太平洋上空由于气流原因，飞机有几十人受到不同程度的伤害，统计后发现了一规律，这几十人中，既没有日本人，也没有其他欧洲国家和美国人，甚至没有香港人，几乎全部是中国大陆人。这件事对我国民航管理部门很大的震惊，从此就特别注意对乘客的宣传，尤其飞机在起落空中颠簸时捆绑安全带的重要性。也就是在这一年出现了一个另外的现象。案例：安全与事故处于瞬息演化转变之中安全培训材料第10页1994年，这一年世界上空难和截机事件比较集中，其中一次空难发生在我国银川机场。飞机驶到机场附近的一个湖里边去了，在这次空难中发生一种怪现象，捆绑上安全带的乘客溺死了，没捆绑安全带的乘客漂上来了。江苏有两位乘客是一个单位的，捆安全带的一位被溺死了，另一位没捆安全带的领导活过来了，这位领导看到自己的下属死掉了当然十分伤心，在机场上哭得死去活来，从此以后由于神经问题常年住在医院里。案例：安全与事故处于瞬息演化转变之中安全培训材料第11页人们一般认为的安全就是没有伤害、没有损失、没有威胁、没有事故发生，无疑是对的，但这只是对安全的一种表征、一种表面的理解。事实说明，对危险茫然无知、没有预防和控制危险能力的“安全”是盲目、虚假的安全。仅凭人们自我感觉的“安全”是不可靠的、危险的安全。安全的本质含义：一是预知、预测、分析危险；二是限制、控制、消除危险。安全的本质安全培训材料第12页如果说本世纪初的铁达尼号沉船事件还不足以引起人们对人类“共同安全”的认识，那么72年后印度博帕尔农药厂的毒气泄漏导致的悲剧则使人类从现代文明的美梦中惊醒。1984年12月3日，化学工业最严重的灾难发生了，联合碳化物公司印度博帕尔工厂发生装置爆炸后毒气泄漏，异氰酸酯（MIC）逃逸夜空，弥漫扩散至附近居民区，毒死居民大约2000-3000人，据估计，受永久性影响的未死亡遗族达到45万人。突发性灾难是必须要解决的风险问题安全培训材料第13页1986年4月26日，前苏联乌克兰的切诺贝利核电站机组发生爆炸，当时有30余人死亡，近300人因核辐射病住院，而受影响的人和地区则更多。两天后，在北欧瑞典上空的放射性尘埃比平常高四倍，辐射程度比往常高十倍以上。在之后的十几年中，虽用坚固的水泥将核源固化为坟丘，但是仍然避免不了多次发生核泄漏、核爆炸，成为当今地球上最具威胁最可怕的地区之一。安全培训材料第14页国际原子能机构总干事布利克斯称切诺贝利核电站事故是迄今世界上最严重的一次。核电站第4号机组在夜间计划维修期间，反应堆的能量突然增加，蒸气的大量产生和随之发生的反应导致氢的生成和爆炸，致使反应堆破坏和放射性物质泄漏。前苏联发表的公报认为事故是由于该站工作人员的一系列粗暴违反反应堆装置的操作规程而引起的。西方核专家认为，前苏联采用过时的压力管式石墨、沸水堆技术，这种落后的技术工艺本来就孕育着危险，根本的原因是采用了落后的技术，没有先进的、完整的安全控制与事故预防系统。安全培训材料第15页经济运行的特点和生产过程的方式决定了灾害事故的性质当人类历史上发生的第一次蒸汽锅炉爆炸，第一次电的伤害和第一次快速火车翻车事故时，事故开始警示人们，经济、社会、科学技术的发展，无法避免的伴随着相关安全问题的出现，我们在创造财富，发展生产的同时，安全问题毫不留情的暴露人们管理上存在的问题，生产上存在的缺陷，无数次的事故告诉我们，有什么样的经济建设和生产活动就会出现什么样的安全问题；有什么样的经济效益和科学价值就可能出现什么样代价的事故损失和惨痛教训。安全培训材料第16页安全问题存在于经济活动和生产过程之中，安全生产已经成为当代经济运行、生产运作的前提条件。往往许多时候，安全生产问题在许多重大经济技术决策中变成为核心问题，安全生产已经成为当今社会经济发展、社会文明进步的象征，是一个国家和地区社会、经济运行质量的一种象征。当代事故，可能因为一次小的失误和失控，一个微小的缺陷引起一场灾难。安全培训材料第17页1986年1月28日，美国“挑战者”号航天飞机升空72秒后突然爆炸，7名机组人员全部遇难。因为一个小小的密封圈失效，导致了一场人类历史上第一次太空爆炸；这是美国进行56次载人航天飞行首次发生的空间的大灾难。美国1993年发射的一台气象卫星，因为一个价值10美分的元件绝缘击穿失效，导致7700万美元的气象卫星升空之后，成了太空中的一堆垃圾。美国从多起航天事故中吸取教训，建立起更加完善的安全保证体系，对安全系统工程及整体评价体系重新进行研究，并修正和完善了部分标准。安全培训材料第18页经济运行的特点和生产过程的方式决定了灾害事故的性质。只有揭示灾害事故发生的本质原因、技术原因，才能建立经济发展和生产运行的坚实支持体系，才能建立有效的应急救援系统。不能用事故的伤亡和损失为代价，来提高全社会的安全意识，因为伤亡和损失是无法逆转的。现代灾害事故分析的重要性安全培训材料第19页我国目前的安全生产总体形势---总体趋好(1)事故总量逐年减少07年比06年减少事故120853起，下降19.3%；死亡人数减少11399人，下降10.1%；与2002年相比，事故起数和死亡人数，5年累计分别下降了52.8%、27.2%。(2)重特大事故有所下降2007年全国发生重特大事故86起，死亡1525人，分别下降10.4%和3.5%;与2002年相比，重特大事故起数和死亡人数，5年累计分别下降了32.8%、34.9%。（3）主要安全指标持续下降——道路万车死亡率：07比06年下降17.7%，5年累计下降62.8%；——百万吨煤死亡率：07比06年下降27.2%，5年累计下降69.9%；——亿元GDP死亡率：07比06年下降26%，5年累计下降68.9%；——工矿商贸10万人死亡率：07比06年下降8.4%,5年累计下降24.7%。安全培训材料第20页（4）煤矿瓦斯治理和整顿关闭两个攻坚战取得进展——煤矿事故总量大幅度下降。07比06年煤矿事故起数和死亡人数分别下降17.8%和20.2%；其中重、特大事故起数和死亡人数分别下降28.2%和23%；其中重、特大事故起数和死亡人数5年累计下降50.0%、50.9%。我国目前的安全生产总体形势---总体趋好——煤矿瓦斯事故大幅度下降。2007年，全国煤矿瓦斯事故起数和死亡人数，同比分别下降16.8%和17.8%，其中重特大瓦斯事故起数和死亡人数，同比分别下降15.4%和6.1%。基本实现了全国人大常委会提出的“争取用两年左右时间，使煤矿重特大瓦斯爆炸事故有较大幅度下降，用三年左右时间解决小煤窑问题”的阶段性目标。——小煤窑整顿成效显著。2005年底全国有小煤矿19828个，占全国煤矿总数的90%，产煤量约占全国总产量的1/3，事故死亡人数占煤矿死亡总数的2/3以上；到2007年底两年累计关闭小煤矿11155处，小煤矿占全国煤矿企业总数的31%。安全培训材料第21页①事故总量大事故死亡总人数世界第一：目前全世界每年工伤死亡人数约110万人，我国2007年事故死亡10万多人，占全世界事故死亡总数的1/11,GDP仅占全世界的5.5%。道路交通事故死亡人数世界第一：目前全世界道路交通事故每年死亡约50万人，我国2007年死亡8.16万人，占全世界死亡总数的16.3%，汽车保有量仅占全世界2.0%。煤矿事故死亡人数世界第一：2003年全世界煤矿事故死亡总人数是8000人，中国死亡6434人，占全世界总死亡人数的80%，居世界第一，煤炭产量(16.6亿吨)约占全世界煤产量的33%。我国目前的安全生产总体形势---形势依然严峻安全培训材料第22页对比项目中国发达国家职业千人死亡率0.10.02道路万车死亡率5.12百万吨煤死亡率1.4850.03（0.5/印度）百万吨钢死亡率是美国的20倍、日本80倍锅炉、压力容器、气瓶等万台爆炸事故率比发达国家高出5－10倍近几年我国的安全生产形势分析---与发达国家其他指标对比安全培训材料第23页我国交通事故形势安全培训材料第24页②重特大事故多发2003至2007年全国共发生一次死亡10人以上重、特大事故共601起，平均每年发生120.2起；其中一次死亡30人以上特别重大事故60起，平均每年发生12起；煤矿事故35起，平均每年发生7起，占58.3%；一次死亡10～29人重大事故发生541起，每年平均108.2起，其中煤矿、道路交通事故分别发生201起和202起，分别占37.2%和37.3%。我国目前的安全生产总体形势---形势依然严峻安全培训材料第25页③职业危害严重据有关部门统计，目前全国有50多万个厂矿存在不同程度的职业危害，实际接触粉尘、毒物和噪声等职业危害的职工高达2500万人以上；每年新发尘肺病超过1万例，因尘肺病死亡4000人；农民工成为职业危害的主要受害群体。④与发达国家相比差距大20世纪90年代中期以来，发达国家工业生产中一次死亡3人以上的较大事故已大幅度度减少，而我国近年来重特大事故起数和死亡人数仍然比较高，特别是煤矿、道路交通领域的安全生产状况与发达国家差距较大。如煤矿百万吨煤死亡率是美国的70倍，南非的17倍，俄罗斯和印度的7倍；道路交通万车死亡率是发