重症医学科PDCA循环

重症医学科牟国华1.主题选定1.主题选定PDCA2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act头脑风暴主题选定项目课题上级政策重要性迫切性改善能力总分选定提高ICU深静脉血栓（DVT）预防率92降低ICU气管插管拔管后48h内再插管率92降低抗菌药物使用率21÷（7×5）=60%118★提高ICU抗菌药物治疗前病原学送检率94评价说明分数重要性迫切性改善能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切50-75%相关5极重要极迫切75-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分、3分、1分，排第一位为本次活动主题选题理由背景1：卫生部的控制要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时住院患者微生物检验样本送检率不低于30%I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时……选题理由背景2：《三级综合医院评审标准》1、质量与安全管理指标之一：4.9.5.2有明确的的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标2、医院感染管理相关规定4.9.4.1科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。衡量指标ICU抗菌药物使用率=（ICU使用抗菌药物人次÷同期ICU住院总人次）×100﹪2.拟定活动计划书1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA计划拟定（甘特图）3.现状把握1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA月份4月5月6月抗菌药物使用率64.33%65.25%61.17%现状把握结束开始制定查检表对所有入住ICU患者使用抗生素情况进行质控检查数据汇总调查时间:2017年7月1日—2017年7月8日调查地点：医生工作站调查方式:自制查检表调查者:牟国华调查对象：4-6月所有入住ICU患者调查份数:370份不合理使用抗菌药物份数：45份现状把握查检表（一）查检数据汇总项目规范不规范缺陷占比（%）累计百分比（%）意识障碍541635.56%35.56%Ⅰ类切口421124.44%56.00%休克23820.75%77.78%多发创伤37517.78%88.89%术后监测6336.67%95.56%心力衰竭1112.22%97.78%其他9412.22%100%合计3254512.16%100%※※※※改善前柏拉图意识障碍（三）结论柏拉图分布结果显示，以下四项占88.89%，依柏拉图二八定律，将此四大问题列为本期活动的改善重点。多发创伤Ⅰ类切口休克1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act5.解析4.目标设定4.目标设定PDCA目标设定（一）设定理由目标值=现况值—改善值=现况值—（现况值×累计百分比×改善能力）=45-(45×88.89%×60%）≈21（二）目标值设定下降幅度53%15949目标设定4521010203040506070现况值目标值下降幅度53%5.解析1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA解析——鱼骨图执行困难人料法病人/家属医生抗菌药物规范使用的知识缺乏心理作用手术切口分类知识缺乏缺乏评估能力要求使用内容不具体职能部门管理制度指导原则未认真学习分级管理制度未落实内部无管理流程上级医师事务多重视不够监管不力培训不足6.对策拟定1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA对策拟定表问题点真因对策拟定提案人评分采纳负责人地点时间编号与排序姓名可行性能力迫切性配合度总分是/否姓名编号抗菌药物使用率过高合理使用知识缺乏科室定期学习《抗菌药物临床应用指导原则》胡跃63516363240是鄢邦华医生办公室2017.7.17-2017.7.291上级医师查房时对抗生素使用作出点评鄢邦华63456363234是2017.7.17-2017.7.293定期对住院医师进行抗菌药物知识考核及病例分析鄢邦华63456363234是2017.7.17-2017.7.292定期学习抗生素分类及应用指征谢柏发45434543176否抗菌药物使用率过高分级管理制度未落实邀请临床药师对科室人员进行《抗菌药物分级管理制度》培训易先齐63636363252是2017.7.17-2017.7.291制定抗生素使用分级管理制度流程易先齐63456363234是易先齐医生办公室2017.7.17-2017.7.293抗菌药物使用率过高管理欠缺科室每月对抗菌药物使用情况进行汇总、分析汤紫龙63636363252是易先齐医生办公室2017.7.17-2017.7.294制定奖惩措施易先齐45634543196否收集药剂科下发的我科抗生素监测指标易先齐63636363252是2017.7.17-2017.7.294备注：1、是表示被采纳；2、依据可行性、能力、配合度、迫切性进行打分，优9分，中3分，差1分，共7人，总分252分，依80/20定律202分以上为实行对策。对策拟定对策拟定对策拟定表问题点真因对策拟定负责人姓名抗菌药物使用率过高合理使用知识缺乏科室定期学习《抗菌药物临床应用指导原则》鄢邦华上级医师查房时对抗生素使用作出点评定期对住院医师进行抗菌药物知识考核及病例分析抗菌药物使用率过高分级管理制度未落实邀请临床药师对科室人员进行培训《抗菌药物分级管理制度》易先齐建立常见抗菌药物分级及相应权限抗菌药物使用率过高科室未对抗菌药物使用进行严格管理建立抗菌药物使用管理小组易先齐对相关指标进行每月统计、分析7.对策实施与检讨1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act6.对策拟定7.对策实施与检讨PDCA对策实施（一）对策一对策名称学习《抗菌药物临床应用指导原则》并考核主要原因合理使用知识缺乏对策内容：1.下发《抗菌药物临床应用指导原则》自学2.上级医师授课，集体学习3.定期考核相关知识P对策实施：1.2017年7月初通过腾讯通下发2015版《指导原则》，要求医师了解预防性使用抗菌药物指征。2.2017.8.3易先齐主任授课，讲解抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则。3.每周2次以查房形式考核抗菌药物使用相关理论知识。DA处置对策：1.经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列入标准化作业C对策效果确认：1.住院医师能熟练掌握常规患者抗菌药物使用指征。2.对特殊病理、生理状况患者及时请上级医师指导抗菌药物使用。对策实施（二）对策二对策名称落实《抗菌药物分级管理制度》主要原因分级管理制度未落实对策内容：1.邀请临床药师对科室人员进行制度培训。2.对日常诊疗活动中对制度执行情况进行督查。P对策实施：1.2017年7月中旬邀请临床药师培训《抗菌药物分级管理制度》。2.建立常见抗菌药物分级表格。3.2017年7月下旬开始在科主任大查房时对抗菌药物分级知识及制度执行情况进行考核。DA处置对策：每月对考核达标情况进行通报，对严重不达标内容进行分析C对策效果确认：1.临床医生对抗菌药物分级管理制度掌握。2.在临床诊疗活动中按权限开具相应抗菌药物处方。对策实施（三）对策三对策名称加强科室抗菌药物使用管理主要原因科室内部对抗菌药物使用管理欠缺对策内容：1.建立抗菌药物使用管理小组，进行Ⅰ类手术切口患者抗菌药物使用统计。2.每月对抗菌药物使用率、使用强度进行统计、分析。P对策实施：1.对所有Ⅰ类手术切口患者进行登记，包括是否使用抗生素及抗生素使用等级。2.每月科室质量工作会议对当月抗菌药物使用情况进行通告及分析，找出不合理使用之处。DA处置对策：科主任每月检查抗菌药物统计情况，对持续错误使用个人进行通告、批评C对策效果确认：1.Ⅰ类手术切口患者抗菌药物使用情况直观，有利于评估。2.对每月抗菌药物使用情况了解直观，有利于查找不足。1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认8.效果确认PDCA效果确认骨二科35.35%骨一科34.31%儿一科9.69%儿二科86.46%妇科90.18%产科92.24%ICU52.21%抗生素使用率改进结果0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%4月5月6月7月8月64.3365.2561.1760.1552.21查检数据汇总项目规范不规范整改前缺陷占比（%）整改后缺陷占比（%）意识障碍15335.56%16.67%Ⅰ类切口13224.44%13.33%休克5120.75%16.67%多发创伤18317.78%14.29%术后监测2116.67%4.55%心力衰竭202.22%0%其他3512.22%2.78%合计1091112.16%9.17%改善后柏拉图1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act9.标准化9.标准化PDCA自发性脑出血抗生素使用评估流程1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认计划Plan实施Do确认Check处置Act9.标准化10.检讨与改进10.检讨与改进PDCA活动项目优点缺点与今后努力方向主题选定发现医疗活动中突出问题今后仍有重点问题需要发现及改进活动计划拟定能初步拟定计划，能按计划分工进行实施主动性欠缺现况把握详细收集抗生素使用相关问题统计数据的时间可适当延长目标设定设定的目标符合实际目标设定需更加细化解析分析比较全面抗菌药物使用知识严重缺乏对策拟定群策群力、多人协作抗菌药物使用知识需进一步提高效果确认统计资料与分析比较积极效果确认时间不够，抗菌药物使用知识需进一步提高标准化积极制定标准化流程，运用并实施仅制定了1个病种，且未全院推广残留问题只是一个起步，运用欠全面与完整检讨与改进下一步活动计划近期杭州出现全耐药、高传染性、高致病性的超级细菌，坚定我科持续改进计划。后期将继续对我科抗菌药物使用率高及使用强度过大进行改进。