住院患者静脉血栓栓塞风险评估表

住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表科别：床号：病案号：患者姓名：性别：年龄：入院时间：临床诊断：评估人员签名及时间：VTE高危评分（基于Caprini模型）高危评分病史实验室检查手术1分/项□年龄41-60岁□肥胖（BMI≥25）□异常妊娠□妊娠期或产后（1月）□口服避孕药或激素替代治疗□卧床的内科患者□炎症性肠病史□下肢水肿□静脉曲张□严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）□肺功能异常，COPD□急性心肌梗塞□充血性心力衰竭（1月内）□败血症（1月内）□大手术（1月内）□其他高危因素计划小手术2分/项□年龄61-74（岁）□石膏固定（1月内）□患者需要卧床大于72小时□恶性肿瘤（既往或现患）3分/项□年龄≥75（岁）□深静脉血栓/肺栓塞历史□血栓家族史□肝素引起的血小板减少（HIT）□未列出的先天或后天血栓形成□抗心磷脂抗体阳性□抗血酶原20210A阳性□因子Vleiden阳性□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸酶升高□中心静脉置管□腹腔镜手术（＞45分钟）□大手术（＞45分钟）□关节镜手术5分/项□脑卒中（1月内）□急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）□选择性下肢关节置换术□髋关节，骨盆或下肢骨折多反性创伤（1月内）总分合计评分注：0分：很低危，尽早活动，宣传教育；1分以上：宣传教育、通知医生，悬挂预警标志。