危重病人容量管理

危重病人容量管理从快速复苏到容量维持衢州市人民医院张伟文•对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害？•危重病人容量管理是每一个ICU医生面临的挑战！DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263•普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药的载体•危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失液体治疗是为了维持内环境稳定什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障碍：•创伤血流动力学不稳定•失血线粒体功能障碍•休克组织灌注不足•烧伤氧输送降低•其他器官衰竭•微循环短路开放血管内皮损伤•组织液渗出血液高凝状态容量不足液体复苏的主要目标：良好的组织灌注•大量证据表明–适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局–其中适当和足够的血容量必不可少AngusDCetal.CritCareMed.2007•脓毒症是以感染导致的破坏性的全身炎症反应，并造成器官功能损害为特征的一组临床综合征•在美国，过去十年严重脓毒症的发病率增长了一倍，每年至少750000患者得严重脓毒症•当前，严重脓毒症已经成为非心脏ICU内病人死亡的主因•脓毒症已经给人类社会健康和社会发展造成严重威胁•2001年，Rivers提出：实施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。至今，EGDT方案已被广大ICU医生所接受，并在临床实施•EGDT即6小时内使病人的以下指标达标–CVP（中心静脉压）维持8-12mmHg–MAP（平均动脉压）≥65mmHg–Urineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hr–ScvO2（中心静脉氧饱和度）≥70%RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.020406080100死亡率28day60day住院时间EGDTgroupstandardgroupRiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.EGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%严重脓毒症/脓毒症休克指南不断更新2004年，第一版《拯救脓毒症运动：严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》问世。2012年，随着研究的深入，对指南进行了再次修订更新2008年，对严重脓毒症和脓毒症休克指南进行第一次修订。尽管指南不断更新，对EGDT治疗方案不离不弃！！CritCareMed.2013;41:580-637•在3h内完成•①检测乳酸水平•②使用抗菌药物之前获取血培养标本•③使用广谱抗菌药物•④低血压或乳酸水平≥4mmol/L时，输注晶体液30ml/kg•在6h内完成•⑤使用血管升压药物(用于对早期液体复苏无反应的低血压)•以维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg•⑥液体复苏后仍持续存在低血压(脓毒性休克)或初始乳酸≥4mmol／L(36mg/dl)时：•—测量中心静脉压(CVP)•—测量中心静脉血氧饱和度(ScvO2)•⑦初始乳酸升高者应复查•滴定式复苏目标包括：CVP≥8mmHg、ScvO2≥70%及乳酸水平正常（2012年指南更新）•PuskarichMA等研究发现以ScvO2≥70%作为复苏目标与LC≥10%作为复苏目标比较：（1）两组患者死亡率相似；（2）LC≥10%同时ScvO2≤70%患者死亡率为8%；ScvO2≥70%同时LC≤10%患者死亡率却高达41%（3）以LC≥10%为复苏目标较ScvO2≥70%作为复苏目标更有优势AcadEmergMed.2012;19(3):252-258•MichaelA.等以187例脓毒症休克患者为研究对象进行早期液体复苏，比较乳酸清除不同对脓毒症休克患者生存率预测价值，结果得出：乳酸恢复正常是预测脓毒症休克患者生存率的最好指标；LC≥50%其次；LC≥10%居第三CHEST.2013:1548-1563.•指南将ScvO2≥70%作为EGDT的目标，反映组织缺氧被纠正。事实上ScvO2受氧输送、氧消耗及氧利用三重调节。当氧输送下降合并氧利用障碍时，仍可出现ScvO2≥70%。•脓毒症休克患者存在血流分布异常，即使氧输送不够也可因组织氧利用障碍导致ScvO2≥70%，此时仍需要进行液体复苏改善氧输送不足导致的组织缺氧。IntensiveCareMed.2010,36(11):1867-1874.•研究发现有一大部分脓毒症患者存在氧供不足合并ScvO2高水平的情况，使得ScvO2指导复苏的临床意义受到置疑。•动静脉二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）代表血液流经组织时细胞有氧代谢所产生的二氧化碳分压，该值增加提示组织存在缺氧而无法进行充分的有氧代谢。•越来越多的研究证实Pcv-aCO2可作为EGDT目标值，补充ScvO2用于指导液体复苏CritCare.2008,12:33;MinervaAnestesiol,2006,72:597-604•WeiDu等对172例脓毒症休克患者进行早期液体复苏治疗，6小时后根据ScvO2及Pcv-aCO2（△PCO2）情况分成四组：（1）ScvO2≤70%，△PCO2≥6mmHg（2）ScvO2≥70%，△PCO2≥6mmHg（3）ScvO2≤70%，△PCO2＜6mmHg（4）ScvO2≥70%，△PCO2＜6mmHg•比较28天死亡率及6、24小时乳酸清除率CritCare.2013,28:1111-1115CritCare.2013,28:1111-1115CritCare.2013,28:1111-1115•有趣的是ScvO2≥70%，△PCO2≥6mmHg组患者较ScvO2≤70%，△PCO2＜6mmHg组患者死亡率高；ScvO2≥70%，△PCO2＜6mmHg与其他组比较，6小时及24小时乳酸清除率高。•这是否提示△PCO2＜6mmHg作为复苏目标较ScvO2≥70%作为复苏目标更加理想？？CritCare.2013,28:1111-1115•指南推荐CVP8-12mmHg作为复苏目标之一•传统认为CVP反映血管内容量,是指导液体管理的基础，具体而言，很大程度上认为中心静脉压低的患者血容量不足，而中心静脉压较高的病人存在容量过负荷•PaulE.等对803例患者（来自24项研究）进行关于CVP指导液体管理方面的Meta分析研究•结果清楚地表明，CVP和循环血容量之间没有明显相关性，而且CVP不能预测输液反应性CHEST.2008,134:172-178.•事实上，2项欧洲调查报导了90％以上的重症医学医师和麻醉医师使用中心静脉压指导液体管理•由于CVP监测方便，在未来的一段时间里，CVP依然会受到临床医师青睐•随着研究的深入，未来的脓毒症休克指南是否还会将CVP8-12mmHg作为复苏目标？？•我们已经发现了在脓毒症休克的早期阶段EGDT治疗策略的明显益处•但脓毒症休克患者早期液体复苏达标后该采取怎样的液体管理方式目前仍存在争议•限制性液体管理策略提倡早期复苏达标后适当应用血管活性药物以减少或限制液体入量，必要时给予利尿剂•非限制性液体管理策略则提倡尽量减少血管活性药物的用量以较大量补液来维持血压早期复苏达标后该采取怎样的液体管理方式？限制？VS开放？•FadiAlsous等通过对36例脓毒症休克患者研究发现：在前三天的治疗中任意一天达到液体负平衡500ml以上的11例患者无1例死亡；而未达到负平衡500ml以上的25例患者只有5例存活；•研究结果清楚地提示脓毒症休克患者前三天的治疗中任意一天达到液体负平衡500ml以上对预后有好处。•样本量太小，不具有说服力！CHEST2000;117:1749–1754)•JohnH.等对778例脓毒症休克患者进行VASST研究：（1）以12小时、4天为时间节点，比较液体平衡量对死亡率的影响；（2）以12小时、4天为时间节点，比较CVP（CVP＜8mmHg，CVP8-12mmHg，CVP＞12mmHg）对死亡率的影响；CritCareMed2011;39:259–265在12小时，CVP越高，脓毒症休克患者死亡率越高在第4天，CVP水平对脓毒症休克死亡率无影响研究结果提示12小时液体正平衡在3L左右比较合适•不论在12小时还是4天，液体正平衡量与死亡率呈正相关•当然也不是液体越少越好，12小时液体正平衡达到3L左右比较合理•在12小时，CVP越高，脓毒症休克患者死亡率越高；在第4天，CVP水平对脓毒症休克死亡率无影响结论•Micek等对325例脓毒症患者进行回顾性研究：以24小时、8天为时间点，比较液体平衡量对死亡率的影响与JohnH等研究结果相似：不论在24小时还是第8天，液体正平衡与死亡率呈正相关CritCare2013,17:246-255CritCare2013,17:246-25524小时第8天不论24小时还是第8天液体正平衡量越大，死亡率越高CritCare2013,17:246-255•Sadaka等对350例脓毒症休克患者进行回顾性分析：比较24小时液体平衡量与死亡率的关系结果提示在发生脓毒症休克后24小时液体正平衡在6L之内是合适的，死亡率最低！IntensiveCareMed，2013:1-5中国急救医学.2013,2（33）:107-110•国内孟东亮对62例感染性休克EGDT达标后患者研究PiCCO指导下采取不同液体管理方式与预后的关系：随机分为液体限制组（维持ITBV700~850mL/㎡）和液体非限制组（ITBV850~1000mL/㎡），比较不同组间患者机械通气时间，住ICU时间，病死率及多器官功能障碍综合征(MODS)发生率等结果得出：感染性休克EGDT达标后在PiCCO指导下实施限制性补液可以尽早脱机，缩短住ICU时间•危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡充足的液体复苏，因为液体太少可能造成组织灌注不足及器官功能障碍•但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策略都可能是危险的。•精细的液体管理策略离不开血流动力学的监测。CritCare.2009;13(4):175.•传统上我们经常应用CVP和PAWP这些静态指标，但是他们不能与时俱进，PAWP在预测左室前负荷方面甚至不优于CVP，我们发现一些动态指标如PPV更有价值•目前认为PPV/SVV是危重患者最好的预测容量应答的指标，而PPV比SVV更准确。可能是由于PPV是一个直接测量指标，而SVV来源于脉搏轮廓法，血管紧张度也改变了波形导致对每搏量的错误计算IntensiveCareMed.2007;33(2):344-349.SVV（每搏量变异）左心前负荷每搏量∆SV∆SV∆P∆P呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV＞13％SVV＜13％•心律失常、自主呼吸运动和潮气量的变化都可以导致PPV/SVV的变化，影响其监测的准确性•对于有自主呼吸和心律失常的患者，建议采用被动抬腿试验来评估容量反应，如果PLR使主动脉血流速增加大于10%，表明具有扩容潜力•由于PPV和SVV作为动态监测指标的简单正确及可行性，在危重患者的液体管理中仍是一种理想的办法•超声心动在心室功能的评价及液体应答方面是对其有益的补充•然而没有哪一个临床参数可以被孤立的评价，每一个数据都应该在临床病人的背景之下被解释，如结合病人的胸片，氧合指数，尿量，肾功能及液体出入量IntensiveCareMed.2009;24(5):329-37•在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的•具体问题具体分析，前辈们给了我们很多拐杖但不是随手拿来即用。风愈急，而心愈缓EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600治疗再评估调整治疗评