SOAP病历

广州医科大学附属第三医院全科医学科黄焕亮2019-9-8SOAP•主观资料S（SubjectiveData）表示主观信息，如症状；•客观资料(ObjectiveData)表示客观信息，如体征；•评价(Assessment)表示诊断、评估；•处理计划(Plan)表示诊疗计划，如药物、手术、随诊。专科病历主诉现病史既往史个人史婚育史月经史家族史体格检查辅助检查初步诊断（诊断依据）鉴别诊断诊疗计划全科综合性照顾模型医疗预防健康促进生理心理社会SOAP病历与普通专科病历的区别SOAP内容专科病历SOAP病历主观资料（S）主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广客观资料（O）真实资料体格检查、辅助检查除外专科病历内容，还有心理行为评估评价（A）诊断、鉴别诊断生理问题，对疾病做单一评价生理、心理、社会问题的综合评价计划（P）诊疗计划生物诊疗个体化方案，患教，随访管理计划SOAP病历•包含的信息：观测结果-已经发生了什么：S、O分析-决定应该做些什么：A保健计划-将来应该做些什么：P•全科医生和专科医生的工作内容不同：•在基层医疗环境中管理病人的过程,会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意义上的单系统的疾病。•基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征,对于这类问题,全科医生难于在很短时间内明确诊断。如果沿用传统的病历形式,则难以收集这些资料。•SOAP以问题为导向，较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况，反映未分化疾病和慢性病的进展情况。•SOAP是个人健康档案的核心部分，为全科医生进行全方位、全过程、综合的、连续的和协调性的服务提供记录空间和备查依据。充分体现以人为本，以健康为中心的管理。SOAP病历的书写主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。主观资料部分类似专科病历中的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，但两者的侧重点、写法仍有不同主观资料S（SubjectiveData）主观资料（S）书写存在的问题例子：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史记录至既往史。将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中，主诉可写成问题一：高血压．问题二：糖尿病，问题三：脑卒中；现病史根据问题一、二、三等分别描述。由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中，其他疾病根据各中心情况而定。例子：如一名高血压5年患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状，除了解患者高血压一般情况外，更多的是明确患者此次症状可能的病因：有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和心力衰竭等。如血压增高5年患者，首先简单了解5年前诊断高血压的经过，重点了解疾病5年间的管理情况：患者治疗情况、血压控制情况：是否出现症状、相应的检查及是否住院治疗：是否出现靶器官损害；目前病情、生活、心理和体力活动状态等，目前是否存在危急情况及是否合并有继发性高血压等。主观资料（S）书写存在的问题主观资料（S）书写存在的问题例子：男性，62岁，心梗行支架术后1月，有吸烟史。可描述如下：吸烟史40年。发病前每日30～40支。支架术后逐渐减少为每日10～20支。平素缺乏运动，生活不规律，发病前经常打麻将至深夜，而后常于深夜进食速冻食品，支架术后停止打麻将，现每天运动60分钟，以散步为主，每次运动无明显出汗、胸闷和憋气等现象。患者对冠心病相关知识了解较少，现常莫名其妙烦躁，睡眠较差，夜间常惊醒。家庭经济条件一般，夫妻关系和睦。客观资料(ObjectiveData)客观资料是指用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。这部分与专科病历差别不大，仍有细小差别。包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。评价部分类似专科病历中的诊断和鉴别诊断，但它不单是以疾病为中心的诊断，还包括生理问题、心理问题和社会问题等，是接诊记录中最重要也是最难的部分。评价(Assessment)评价（A）书写存在的问题例子：仅关注疾病诊断，如冠心病诊断标准；高血压诊断标准；亚健康状态和危险因素亦是重点评估方面。如血脂紊乱；运动缺乏等。评价（A）书写存在的问题例子：鉴别诊断中形式化地鉴别原醛症、慢性肾病和肾动脉狭窄等疾病。基层社区卫生服务机构以诊断明确、稳定期疾病为主，鉴别诊断部分可写成“诊断明确，无需鉴别”。评价（A）书写存在的问题例子：评价疾病严重程度，预后情况。如前面提到的支架患者，可评估如下：(1)目前患者冠心病病情控制稳定，遵医的依从性好。(2)患者存在不良的生活方式：如食盐量、食油量过多，吸烟、缺乏运动、体重超标。(3)患者经济状况一般，担心再次行PCI术及猝死风险，对冠心病产生了畏惧、焦虑和紧张的心理，且停止打麻将后无太多娱乐活动，心理测试为轻度抑郁症。(4)对冠心病知识了解较少。(5)目前可坚持运动治疗，家人可监督其治疗评价（A）全科医疗是“以人为中心”的照顾，对患者不仅是疾病的评价，还有生理问题、心理问题和社会问题等的评价。这些评价是基于前面的主观资料、客观资料做出的，包括目前患者的疾病状态，是否存在危险因素，有无靶器官损害，对疾病认知程度、遵医行为、家庭和社会支持度等。处理计划(Plan)处理计划类似专科病历中诊疗计划，但全科医疗应体现以个人为中心、预防为导向和生物一心理一社会医学模式的全方位考虑：处理计划(Plan)一、药物治疗：二、非药物治疗：•(1)（若诊断不明确，或需定期监测指标）•(2)如：服用氯吡格雷和阿司匹林，注意有无消化道出血征象，可定期复查血常规及大便隐血；服用辛伐他汀注意有无肌痛及肝损等症状，定期复查血脂和肝功能；服用美托洛尔注意心率情况；•(3)如建议患者戒烟；建议合适运动方式；指导体重管理；逐渐调整饮食结构，离血压患者每日摄盐量控制在6g以下，肉类每日50-100g，食油量在20—25g，适当增加蔬菜、水果食入量。•(4)如患者已习惯打麻将至深夜，向患者交代此项活动对冠心病的危害，与患者及家属探讨其他娱乐活动，并请家属协助治疗。•(5)心理患者对冠心病产生恐惧。应首先帮助患者及其家属认识冠心病的基本知识，打消患者的顾虑。必要时适当给予患者调节神经药物。•(6)建议患者参加冠心病健康小屋活动，加强与其他冠心病患者间的沟通，增强对冠心病相关知识的了解。例：冠心病支架植入术后患者SOAP在全科中的意义患者姓名：陈某某年龄：男性就诊日期：2019-5-1408:45S（主观资料）间断发热、咳嗽、咳痰15天。患者15天前饮水呛咳后出现发热，体温最高39.5℃，间断咳嗽、少痰，无畏寒、发热、头痛、肌肉酸痛，无鼻塞、流涕，无咯血，无胸闷、憋气，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，就诊于三级医院急诊。血常规提示白细胞高，胸片提示双肺肺炎，考虑肺部感染收住院。入院诊断“吸入性肺炎”，给予“莫西沙星、厄他培南”抗感染以及化痰、改善循环等对症治疗。体温降至正常后，家属要求出院。出院后继续给予“头孢地尼”抗感染、“沐舒坦”化痰2天，患者症状较前明显好转，自行停药。1天前（出院第4天）患者出现发热，体温最高37.8℃，咳嗽，有痰不能咳出，家属自行服用沐舒坦，症状无缓解，今日来社区卫生服务中心进一步诊治。既往2年前脑梗死，并遗留左侧肢体肌力减低，饮水过快时容易引起呛咳。高血压史30年，血压最高150/90mmHg，现口服“氨氯地平片2.5mgqd”，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等病史；不吸烟，不嗜酒；否认药物、食物过敏史；否认输血史。O（客观资料）体格检查T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/65mmHg。被动体位，正常面容，神志清楚，查体尚可合作。口唇颜色正常，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，各肋间隙正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，未及胸膜摩擦音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音减弱（2次/分），无气过水音。双下肢无浮肿。实验室检查血常规：WBC10.5×109/L，NE%72.8%,Hb114g/L，PLT367×109/L。A（评价）目前诊断：吸入性肺炎；高血压1级高危；陈旧性脑梗死。目前存在的健康问题危险因素：患者老年男性，高血压30年，既往脑梗死，存在吸入性肺炎的危险因素；目前已发生吸入性肺炎；患者依从性较好，可配合各项治疗、定期随访。P（处置计划）1、诊断计划（1）患者高龄老人，肺炎尚未控制，应注意病情变化，监测生命体征。（2）定期复查血常规、胸片了解肺炎控制情况，并注意复查血肝、肾功能，血电解质，血气分析等。（3）如果病情加重，需及时转上级医院专科进一步诊治。2、治疗计划（1）药物治疗：①继续抗感染：给予头孢地尼0.1gtid；②对症治疗：氨溴索30mgtid化痰；③控制血压：氨氯地平片2.5mgqd。（2）非药物治疗：①吸氧：保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，给予鼻导管吸氧；②营养支持：注重营养，控制盐的摄入量，保证热量、蛋白质的供给；③心理疏导：对患者及家属告知病情，增加患者及家属的信任度，使患者积极配合全科医生的诊治；④健康教育：重点要说明陈旧性脑梗死老年人易发生吸入性肺炎，指导患者及家属在喂食及饮水时保持坐位或高枕卧位，进食后保持此体位30分钟方可平卧。调整患者进食的速度和入口的量，增加食物的稠度，以固体或糊状食物代替液体食物，避免吞咽时呛咳。