医药行业医保系列专题报告2019年国家医保目录调整展望20190515国泰君安65页

2019年国家医保目录调整展望2019年05月15日证券研究报告国泰君安医药医保系列专题报告姓名：丁丹（分析师）邮箱：[e-mail]证书编号：S0880514030001姓名：杨松（分析师）邮箱：[e-mail]证书编号：S0880516080004诚信·责任·亲和·专业·创新2请参阅附注免责声明投资要点（行业评级：增持）01品种类别、经济性、竞争格局是关键要素本次目录调整明确将优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病、儿童用药等重点品种，并采取常规准入和谈判准入两种方式，品种临床效果（尤其是与目前目录中已有品种相比）、价格情况（药物经济学）以及竞争格局（同靶点或治疗领域）将是品种最终是否能纳入医保以及价格降幅的关键要素。整体看，预计本次谈判品种价格降幅与历次谈判平均降幅相近。0203医保目录调整有望常态化本次目录调整是国家医保局新成立以来，首次对国家医保目录进行系统性调整（2018年开展抗癌药专项谈判），与上一轮2017年的大调整仅间隔2年，预计未来整体目录调整有望实现常态化（每年一次），将显著改变药品销售增长路径。医保目录调整投资机遇：创新驱动+国产替代药品纳入医保目录后可显著改善患者可负担性（医保报销）、医生认可程度、终端覆盖能力（进院更为容易）。投资主线为1）相关品种有望纳入医保目录的公司，2）重磅原研品种纳入医保，通过国产替代受益的公司。维持恒瑞医药、丽珠集团、华兰生物增持评级。受益标的：康弘药业、信达生物、中国生物制药等。目录/CONTENTS2019年新进医保品种展望03医保调整下的投资机会042019年医保目录调整政策概览02医保目录历次调整回顾0101医保目录历次调整回顾诚信·责任·亲和·专业·创新5请参阅附注免责声明国家医保局成立具有重要意义国家医疗保障局办公室规划财务和法规司待遇保障司医药价格和招标采购司医疗服务管理司基金监管司机关党委（人事司）主要职责：筹资和待遇政策主要职责：医保目录和支付标准，准入目录谈判，定点机构管理，药品耗材等经济评价主要职责：药品、耗材、服务价格政策以及招标采购数据来源：人社部，国家医保局，财政部，国泰君安证券研究诚信·责任·亲和·专业·创新6请参阅附注免责声明2018年全国医保收入2.11万亿，同比增长11%17038460889011411481196126853825461756127559932410988125151448816368189732109089%126%58%46%28%30%32%37%42%21%22%35%23%18%14%16%13%16%11%0%20%40%60%80%100%120%140%05000100001500020000250002000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018全国医保历年收入（亿元）及增速2018年全国医保合计收入21090亿元；其中城镇职工医保收入13259亿元（占比63%），同比增长9%，城乡居民医保收入6974亿元，同比增长15%。数据来源：人社部，国家医保局，财政部，国泰君安证券研究诚信·责任·亲和·专业·创新7请参阅附注免责声明2018年全国医保支出1.76万亿，同比增长13%2018年全国医保合计支出17608亿元；其中城镇职工医保支出10505亿元（占比60%），同比增长11%，城乡居民医保支出7103亿元，同比增长16%。125244409654862114014331908274637204699608278639518109401231613759155881760880%96%68%60%32%32%26%33%44%35%26%29%29%21%15%13%12%13%13%0%20%40%60%80%100%120%020004000600080001000012000140001600018000200002000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018全国医保历年支出（亿元）及增速数据来源：人社部，国家医保局，国泰君安证券研究诚信·责任·亲和·专业·创新8请参阅附注免责声明2018年全国医保累计结余2.32万亿，个人账户累计0.71万亿110253451671958127817522477343242765047618076459117106451254314964193862323491%130%78%49%43%33%37%41%39%25%18%22%24%19%17%18%19%30%20%0%20%40%60%80%100%120%140%0500010000150002000025000全国医保累计结余（亿元）及增速城乡居民医保滚存结余(亿元),4628城镇职工医保统筹累计结存(亿元),11461城镇职工医保个人累计积累(亿元),7144城乡居民医保滚存结余(亿元)城镇职工医保统筹累计结存(亿元)城镇职工医保个人累计积累(亿元)2018年全国医保累计结余23234亿元，同比增长20%（主要受两保合一影响）；其中城镇职工统筹账户累计结存11461亿元（占比49%），个人账户累计积累7144亿元（占比31%），城乡居民滚存结余4628亿元（占比20%）。数据来源：国家医保局，财政部，国泰君安证券研究诚信·责任·亲和·专业·创新9请参阅附注免责声明国家财政补贴是医保重要支撑：2017年补贴4919亿491902000400060008000100001200014000160001800020000020004000600080001000012000140001600018000200001999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017财政补贴是医保重要来源城镇职工收入（亿元）城乡居民个人缴费（亿元）城乡居民财政补贴（亿元）全部医疗保险基金支出(亿元)数据来源：人社部，国家医保局，财政部，国泰君安证券研究诚信·责任·亲和·专业·创新10请参阅附注免责声明医保目录建立的历史追溯：早期目录调整频率低于预期1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）1999年05月12日，《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号）•国家《药品目录》原则上每两年调整一次。2000年05月25日，《国家基本医疗保险药品目录》（劳社部发〔2000〕11号）•2000年版医保目录中，西药品种725个；中药品种415个；民族药47个。2004年9月16日，《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004年版）》•2004版医保目录中，西药品种1031个；中药品种823个；民族药47个。2009年11月30日，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》•2009版医保目录中，西药品种1164个；中药品种987个；民族药45个。2017年02月21日，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》•2017版医保目录中，西药部分1297个，中成药部分1238个,（含民族药88个）。数据来源：人社部，国家医保局，国泰君安证券研究诚信·责任·亲和·专业·创新11请参阅附注免责声明国家基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004年版）：首次进行目录调整根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《工伤保险条例》的要求，按照《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发[1999]15号），经过专家评审，会同有关部委制定了《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。在2000年《国家基本医疗保险药品目录》的基础上进行了调整1、险种适用范围从基本医疗保险扩大到工伤保险2、在保持用药水平相对稳定与连续的基础上，增加了新的品种3、调整了《药品目录》的分类，对部分剂型进行了归并，明确了部分药品准予支付费用的限定范围4、在《药品目录》中增加“凡例”，对《药品目录》进行解释和说明各省（自治区、直辖市）要认真做好《药品目录》乙类药品的调整工作1、甲类药品不得调整，乙类药品调入与调出的数量总和控制在国家《药品目录》乙类药品总数的15%以内2、民族药的调整不受比例限制3、药品名称和剂型严格执行国家《药品目录》的规范，不得使用或标注商品名4、对《药品目录》中部分药品所规定的支付限定范围可以进行调整，但不得取消各统筹地区要严格执行本省基本医疗保险、工伤保险药品目录，不得调整或另行自定1、由工伤保险基金支付的，不分甲、乙类2、由基本医疗保险基金支付的，甲类药品严格按照规定支付，乙类药品由各统筹地区根据实际确定个人自付比例3、对限定适应症的药品，各统筹地区要制定相应的审核支付办法，加强对使用这部分药品临床依据的审核4、非处方药品，要允许基本医疗保险参保人员不用医师处方直接到定点零售药店购买，费用由个人账户支付5、不得对《药品目录》的药品用商品名进行限制保障用药需求，控制用药支出1、要做好新旧目录的使用和管理的衔接，加强与有关部门的协调配合，严格基本医疗保险、工伤保险用药管理2、各省（自治区、直辖市）要加强对药品目录执行情况的监督检查数据来源：劳社部，国泰君安证券研究诚信·责任·亲和·专业·创新12请参阅附注免责声明国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）：5年一次调整按照《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》（国办函［2009］75号）的要求，以及《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发［1999］15号）和《工伤保险条例》的规定，经过组织专家进行药品遴选，制定了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》（以下简称《药品目录》）。总体思路调整制定2009年版《药品目录》，是贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件的重要举措，对于完善医疗、工伤、生育保险制度，提高群众的保障水平，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，具有重要的意义适用范围本版《药品目录》适用于基本医疗保险、工伤保险和生育保险，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准主要内容分西药、中成药和中药饮片3部分。西药和中成药用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类；中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品各省（自治区、直辖市）人力资源社会保障部门要统一思想，提高认识，认真做好《药品目录》的组织实施工作1、统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付2、各地要分步做好《药品目录》的组织实施工作3、各省（自治区、直辖市）调整乙类药品时，不得要求企业申报，不得以任何名目向企业收取费用4、各统筹地区要严格执行本省（自治区、直辖市）药品目录，不得以任何名义调整或另行制订药品目录5、要加强使用情况的监测与分析。通过统一药品代码，完善分析指标，逐步建立药品使用情况的监测分析体系6、加强定点医疗机构和零售药店使用《药品目录》的管理7、加强对临床用药合理性的监督检查，进一步明确限定支付范围，完善费用审核办法，严格费用支付管理8、要进一步完善医疗保险用药分类支付管理办法9、做好药品目录管理与医疗服务项目管理和费用结算管理的衔接10、各地在《药品目录》调整工作和组织实施过程中，如有重大问题，要及时报告数据来源：人社部，国泰君安证券研究诚信·责任·亲和·专业·创新13请参阅附注免责声明国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2