中西医结合内科学

1第1篇呼吸系统疾病一、慢性阻塞性肺疾病（中医：喘证）1、概念：简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展2、慢性支气管炎肺气肿COPD（不完全可逆性气流受限）3、临床表现1）症状：①咳嗽、咳痰和（或）喘息；②逐渐加重的气短或呼吸困难（标志性症状）2）体征：典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等4、实验室检查：肺功能检查：FEV1/FVC＜70%→存在气流受限，FEV1占预计值百分比→评价受限严重程度5、分级0级：高危状态，肺功能在正常范围内，有慢性咳嗽，咳痰症状1级：轻度：FEV1/FVC＜70%，FEV1占预计值≥80%2级：中度：FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1占预计值＜80%3级：重度：FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1占预计值＜50%4级：极重度：FEV1/FVC＜70%，FEV1占预计值＜30%6、诊断：①吸烟等高危因素病史；②慢支+逐渐加重的呼吸困难；③体征：桶状胸；④肺功能异常⑤排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病7、并发症：①慢性呼吸衰竭；②自发性气胸；③慢性肺源性心脏病8、治疗1）稳定期治疗：支气管扩张剂、β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类2）急性加重期治疗（诱因：感染）：低流量吸氧（浓度28%~30%）、抗生素、糖皮质激素、祛痰剂9、预防：戒烟是预防慢阻肺最重要的措施10、辨证论治证型临床表现方药外寒里饮咳嗽喘息不得卧，气短气急，咳痰稀白量多呈泡沫状，脉浮紧小青龙汤痰浊阻肺喘而胸满闷塞，咳嗽，痰多黏腻色白，舌苔白腻，脉滑或濡二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺喘咳气涌，胸部胀满，痰多质黏色黄或夹有血色，苔薄黄或腻桑白皮汤或越婢加半夏汤痰蒙神窍咳逆喘促，神志恍惚，意识朦胧，咳痰黏稠，或伴痰鸣涤痰汤、安宫牛黄丸或至宝丹肺脾气虚喘促短气，气怯声低，言语无力，自汗畏风，面色苍白，食少生脉散合六君子汤肺肾气虚呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，仰息不得卧，形寒汗出，腰膝酸软补虚汤合参蛤散阳虚水泛咳喘不能平卧，咳痰清稀，面浮，下肢肿，尿少，心悸，怕冷真武汤合五苓散二、支气管哮喘（中医：哮病）1、发病机制：气道慢性炎症—哮喘的本质；气道高反应性—共同病理生理特征2、中医病机：宿根—宿痰伏肺；病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关3、临床表现1）咳嗽变异型哮喘：顽固性咳嗽为唯一症状，日轻夜重2）运动型哮喘：运动后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难4、诊断标准【符合1-4条或4、5条者，可诊断为哮喘】1）反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学刺激、病毒感染、运动等有关2）发作时双肺可闻及哮鸣音3）上述症状可经治疗或自行缓解4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽5）症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性：FEV1下降≥20%②支气管舒张试验阳性：FEV1增加≥12%且绝对值≥200ml③昼夜（或2周）PEF波动率≥20%25、鉴别诊断：心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见，有心脏病史青年人多见，有过敏史症状发作时必须坐起，严重时咳粉红色泡沫痰咳白色黏痰体征左心界扩大、心率加快、奔马律，肺干、湿啰音心脏体征正常，肺哮鸣音血浆BNP水平升高显著相对正常治疗强心、利尿、扩血管解痉、抗炎6、治疗1）消除病因：脱离变应原是防治哮喘最有效的办法2）药物治疗①糖皮质激素（ICS）：是最有效控制气道炎症的药物，但不是最好方法吸入给药是长期抗炎治疗哮喘的首选药物（布地奈德）②β2受体激动剂：吸入短效β2受体激动剂是缓解哮喘急性发作症状的首选药物（沙丁胺醇）③白三烯调节剂：可用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗（孟鲁司特）④茶碱类药物：氨茶碱静脉给药主要用于重症和危重症哮喘；缓释茶碱尤适用于夜间哮喘症状的控制3）重度至危重度急性发作期的治疗①糖皮质激素：静脉滴注糖皮质激素。连续用药2周以上者，不宜骤然停药，以免复发②支气管扩张剂：持续雾化吸入β2受体激动剂及抗胆碱药，静脉滴注氨茶碱③补液：根据失水及心脏情况，每日静脉补液2000~3000ml，使痰液稀释④水、电解质和酸碱平衡的维持：注意维持电解质平衡，纠正酸碱失衡。pH﹤7.20时，应适当补碱⑤机械通气：病情恶化，缺氧不能缓解时，需进行无创或有创机械通气治疗7、辨证论治发作期证型临床表现方药寒哮喉中哮鸣，呼吸急促，痰少，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮射干麻黄汤热哮喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利定喘汤缓解期肺虚喘促气短，面色白，自汗畏风，咯痰清稀色白，鼻塞流涕，舌淡苔白玉屏风散脾虚倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏，恶心纳呆六君子汤肾虚平素息促气短，动则尤甚，腰膝酸软，畏寒肢冷或五心烦热，颧红金匮肾气丸或七味都气丸三、肺炎（中医：咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）1、病因：细菌性肺炎—最常见2、中医病位：在肺，与心、肝、肾关系密切3、临床表现：细菌性肺炎1）肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）①症状：起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰，呼吸困难②体征：肺实变时有叩诊浊音、听诊语颤增强，可闻及支气管呼吸音，累及胸膜可有胸膜摩擦音2）葡萄球菌肺炎①院外感染：起病急，寒战，高热，咳嗽，咯黄色脓痰或粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭②院内感染：起病稍缓3）克雷伯杆菌肺炎①症状：起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难，紫绀②体征：体温波动于39℃上下，可有典型的肺实变体征4）军团菌肺炎①症状：轻者流感症状，也有病人流感症状未消失前即出现高热，体温达39℃以上，稽留热型②体征：急性病容，呼吸急促，重者发绀，体温上升与脉搏不成比例，心率相对缓慢病毒性肺炎：多发生于病毒流行季节，临床症状轻，但起病较急，初起见上呼吸道感染症状，随即出现咳嗽，为阵发性干咳，（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡3支原体肺炎：持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状真菌性肺炎1）肺放线菌病：痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”2）肺念珠菌病：支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，口腔咽部及支气管粘膜上被覆散在点状白膜肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味衣原体肺炎：表现轻，咽痛，干咳，可持续数月4、诊断：病原菌检测时确诊各型肺炎的主要依据5、治疗1）细菌性肺炎①肺炎球菌肺炎：首选青霉素G，过敏可用红霉素，重症可用三代头孢②葡萄球菌肺炎—耐青霉素酶的半合成青霉素（氯唑西林、苯唑西林）或2、3代头孢③克雷伯杆菌肺炎—3代头孢菌素+氨基糖苷类（链霉素、庆大霉素、阿米卡星）联合用药④军团菌肺炎、肺炎衣原体肺炎—首选红霉素2）病毒性肺炎—抗病毒：利巴韦林、阿昔洛韦、金刚烷胺3）肺炎支原体—首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类6、辨证论治证型临床表现方药邪犯肺卫发病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或粘稠色黄，发热重恶寒轻三拗汤或桑菊饮痰热壅肺咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，舌红苔黄麻杏石甘汤合苇茎汤热闭心神咳嗽气促，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛清营汤阴竭阳脱高热骤降，大汗肢冷，面色苍白，呼吸急迫，神志恍惚，脉微欲绝生脉散合四逆汤正虚邪恋干咳少痰，气短神疲，身热，手足心热，自汗盗汗，虚烦不眠竹叶石膏汤四、肺结核（中医：肺痨）1、病因：结核分枝杆菌—飞沫传播—呼吸道感染—易感人群（老年人、新生儿、长期应用免疫抑制剂）2、病理：炎性渗出、增生和干酪样坏死，三种病理变化多同时存在3、中医病因：一为外因感染，瘵虫袭肺；二为内伤体虚，血气不足，阴精耗损病位：在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝病理：以阴虚为主，可导致气阴两虚，甚则阴损及阳4、临床表现：1）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰—最常见症状，咯血：1/3-1/2患者，胸痛：胸膜性疼痛2）全身症状：午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。月经不调5、诊断1）影像学诊断：常规的首选方法，可用于早期判断（病灶会出现在阳性体征之前！）2）痰结核分枝杆菌检：是确诊肺结核的主要依据6、结核病分类标准：1）原发型肺结核：多见于儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史；胸片示哑铃状阴影原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结肿大—典型的原发综合征2）血行播散型肺结核：急性粟粒型肺结核：多见于抵抗力明显下降的小儿，最易并发结核性脑膜炎X线和CT开始为肺纹理重，2周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、分布不均的粟粒状结节影3）继发型肺结核：①浸润型肺结核：是成人中最常见的类型，多发生在肺尖和锁骨下；X线—云雾状改变②慢性纤维空洞型肺结核：传染性最强！X线—厚壁空洞，垂柳征（纵膈向患侧移位）③结核球：病灶直径多＜3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴卫星灶④干酪性肺炎：呈大叶性密度均匀磨玻璃影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞4）结核性胸膜炎：常见单侧少至中等量积液7、鉴别诊断：大叶性肺炎与干酪性肺炎的鉴别咳痰特点痰液检查血常规X线检查治疗大叶性肺炎铁锈色痰肺炎球菌白细胞升高病灶变化快抗生素治疗干酪性肺炎粘痰或脓痰结核杆菌正常或贫血病灶变化慢抗结核治疗48、结核病的化学治疗1）化学治疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合2）常用抗结核病药物：全杀菌剂：异烟肼（H）：主要不良反应：周围神经炎（唯一能透过血脑屏障）利福平（R）：主要不良反应：肝功能损伤半杀菌剂：吡嗪酰胺（Z）：主要不良反应：高尿酸血症（痛风患者禁用！）链霉素（S）：主要不良反应：耳毒性、肾毒性和前庭功能损害抑菌剂：乙胺丁醇（E）：主要不良反应：视神经炎（服药前要检查视力）3）对症处理：①大咯血—垂体后叶素②大咯血时，突然出现停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安—咯血窒息抢救：头低足高45°俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，或直接刺激咽部以咳出血快9、9、辨证论治证型临床表现方药肺阴亏损干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，皮肤干灼月华丸阴虚火旺呛咳气急，痰少质黏或吐痰黄稠量多，时时咯血，午后潮热，骨蒸百合固金汤合秦艽鳖甲散气阴耗伤咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，或咯血，纳少神疲，便溏保真汤阴阳两虚咳逆喘息，少气，咯痰色白有沫或夹血丝，血色暗淡，肢冷，形寒补天大造丸10、预防：接种卡介苗五、原发性支气管肺癌（中医：肺癌）1、病因：吸烟是重要的危险因素2、解剖学分类：1）中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门，以鳞癌多见，占肺癌3/42）周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，在肺周边部分，以腺癌多见3、组织学分类1）小细胞肺癌（小细胞未分化癌）：恶性程度最高2）鳞癌（鳞状上皮细胞癌）：最常见的类型，常见于老年吸烟男性3）腺癌：多见于女性4、临床表现1）早期：阵发性刺激性咳嗽为首发症状，咳痰，痰中带血2）晚期：侵犯膈神经、喉返神经，压迫上腔静脉Horner综合征（颈交感神经综合症）：肺尖部肺癌又称肺上沟瘤，易压迫颈交感神经，引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗，感觉异常5、实验室检查1）X线：重要和首选手段；中心型—肿块与肺不张、阻塞性肺炎并存时，可呈现“S”型X线征象2）纤维支气管镜：确诊中心型肺癌首选3）胸壁穿刺活检：确诊周围性肺癌6、治疗1）手术治疗：肺癌首选，是最重要和最有效的手段2）小细胞癌：首选化疗，以及放疗7、辨证论治证型临床表现方药气滞血瘀咳嗽不畅，咯痰不爽，胸胁胀痛或刺痛，舌紫暗或有瘀斑，脉弦血府逐瘀汤痰湿毒蕴咳嗽，痰多，气憋胸闷，纳差便溏，苔厚腻，脉滑数导痰汤阴虚毒热咳嗽，无痰或少痰或痰中带血，心烦，手足心热，或大便秘结沙参麦冬汤合五味消毒饮气阴两虚咳嗽无力，有痰或无痰，痰中带血，神疲乏力，口干，午后潮热沙参麦冬汤六、慢性肺源性心脏病1、病因：慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见2、中医病位：在肺、脾、肾、心，属本虚标实之证53、临床表现1）肺、心功能代偿期（缓解期）①症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降②体征：肺气肿体征，P2A2，三尖瓣区可出现收缩期