脑梗死+

脑梗死Cerebralinfarction中日友好医院神经内科薛爽脑血管病缺血性：短暂脑缺血发作(TIA)脑梗死出血性：脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死（CI）局部脑组织血液供应障碍导致脑组织坏死占CVD的75%脑梗死脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗塞出血性脑梗塞分水岭脑梗塞脑血栓形成脑血栓形成cerebralthrombosis血液在脑动脉管腔内凝集，造成管腔狭窄或闭塞90%是在动脉硬化基础上发生，“动脉硬化性脑梗死”脑血栓形成好发于中老年人，男多于女，多安静状态发病，25%先有TIA，90%有危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、酗酒等。临床表现取决于血栓形成的动脉依进展速度及病情分4种类型脑血栓形成临床类型完全卒中：症状和体征在6h内达到高峰进展性卒中：阶梯或持续性加重，6h-3d达完全卒中。或TIA为先，反复发作后不再恢复缓慢进展性卒中：数天、数周甚数月还有加重可逆性缺血性神经功能缺损RIND：临床表现较轻，持续大于24h，3周内完全恢复临床表现前循环后循环颈内动脉血栓形成典型表现：同侧一过性视力障碍和Horner征；对侧“三偏”优势半球失语、失读、失算、失写发病3-5天可因大面积梗塞合并水肿出现高颅压，重者脑疝颈内动脉血栓形成约2/3的颈内动脉血栓形成的病人临床无任何症状，或仅有反复TIA发作大脑中动脉血栓形成大脑中动脉及其分支是血栓形成的好发部位，症状体征取决于发生在哪一段大脑中动脉主干血栓形成对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲“三偏综合征”优势半球失语、失读、失算、失写发病3-5天可因大面积梗塞合并水肿出现高颅压，重者脑疝大脑中动脉深支血栓形成“一偏”对侧上下肢程度相同的偏瘫可无感觉障碍、偏盲和言语障碍大脑中动脉皮质支血栓形成“两偏”：对侧偏瘫与偏身感觉障碍，头面上肢重，下肢轻优势半球伴失语、失读、失算、失用等。大脑前动脉血栓形成对侧下肢为主的偏瘫偏身感觉障碍，旁中央小叶受损伴尿潴留额叶和胼胝体受损出现精神障碍，淡漠、情绪不易控制、强握摸索优势半球可伴运动性失语大脑后动脉血栓形成是各动脉血栓形成中最轻的，主要表现对侧偏盲，发病时往往被患者忽视椎-基底动脉系统血栓形成是较为严重的脑血栓形成，表现复杂各异。基底动脉主干血栓形成病情常迅速恶化高热、昏迷、瞳孔缩小、颅神经麻痹、四肢瘫痪及小脑症状常伴急性肺水肿、心肌缺血、应激性溃疡，多在短期内死亡脑干中脑桥脑延髓中脑Weber综合征同侧动眼神经麻痹、对侧肢体偏瘫，可伴意识障碍小脑梗死轻者仅有头晕或眩晕，重者除眩晕恶心呕吐外还可有明显的眼震、共济失调，甚至高颅压脑疝脑栓塞异常栓子阻塞动脉，远端脑组织缺血坏死占全身动脉栓塞的50%脑栓塞心源性：占所有脑栓塞的70%。风心瓣膜病、房颤、心梗等非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落、骨折脂肪栓子、气胸、癌栓、寄生虫栓、介入治疗脱落的栓子等不明原因脑栓塞临床表现中青年主要由风湿性心脏病，中老年多为冠心和颈动脉病变引起多数动态发病，少数静态多无前驱症，突发、并在数秒至数十秒内症状达高峰，少数阶梯状进展（反复栓塞）表现取决被栓动脉，多条被栓塞则表现复杂脑栓塞临床表现神经功能缺损表现原发病的表现：先心、风心、心梗、主动脉颈动脉粥样硬化、骨折、大血管穿刺等合并其他部位栓塞的表现：胸痛咯血、呼吸困难、腹痛腰痛、血尿、球结膜出血、皮肤出血、亚急性细菌性心内膜炎引起的伴发热及全身症状分水岭梗死(CWSI)（交界区CI）在近端动脉狭窄的基础上，突然出现血流动力学障碍，远端供血薄弱区发生缺血坏死严重低血压、心脏骤停等原因引起的多为双侧分水岭梗死分水岭梗死（CWSI）皮质前型：ACA与MCA皮质支远端之间皮质后型：MCA与PCA或A/M/P三支的皮质支远端之间病例49F，因头晕头痛就诊查血压190/110mmHg，予依那普利10mgBid寿比山2.5mgQd倍他乐克12.5mgBid心痛定10mg含服硝酸甘油5mg静点，血压降至150-160/90mmHg，次晨发现患者答非所问血压180/120mmHg，神清，反应迟钝，感觉性失语。左鼻唇沟浅，伸舌左偏，肌力5级，肌张力低，左指鼻及跟膝胫欠稳准，左巴氏征阳性。头颅MRI：左颞顶叶交界性脑梗死，右底节软化灶腔隙性脑梗死Lacunarinfarction发生在大脑深部、小脑脑干小的梗死腔隙性脑梗死单纯运动性轻偏瘫单纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫构音障碍-笨手综合征感觉运动性卒中等20多种表现由Fisher提出，以上述5种表现较常见，但并非腔隙综合征所特有出血性脑梗死被阻塞的动脉再通或侧支循环开放，使梗死区域的血管发生出血。主要见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后牛津郡社区卒中研究OCSP分型从临床实用角度、简单易行：在头颅CT或MRI尚未显示病灶之前，依神经功能缺失最严重时的临床表现进行分型以此指导治疗和评估预后TACI完全前循环卒中(totalanteriorcirculationinfarction)临床表现为三联征：高级神经功能障碍：意识障碍、失语、尿失禁等同向偏盲偏侧面部及上下肢感觉、运动障碍病灶部位：MCA主干近端或CS梗塞梗死类型：大面积梗死PACI部分前循环卒中(portionalanteriorcirculationinfarction)临床表现为三联征之二病灶部位：MCA主干远端和各级分支或ACA分支闭塞梗死类型：大小不等的中、小梗死灶POCI后循环综合征(posteriorcirculationinfarction)临床表现同侧颅神经和对侧感觉、运动障碍双侧感觉、运动障碍双眼协同运动障碍及小脑功能障碍病灶部位：椎基底动脉及其分支闭塞梗死类型：脑干、小脑梗死LACI腔隙性梗死(lacunarcerebralinfarction)临床表现为腔隙综合征，如纯运动型轻瘫、纯感觉性卒中、构音障碍-手笨拙综合征、共济失调性轻瘫病灶部位：基底节和脑干小动脉闭塞梗死类型：小腔隙灶按不同时间分期超早期：发病6h以内早期：发病6-72h急性期后期：发病72h-1w恢复期：1w以后实验室检查血液：血常规、凝血功能、血糖、血脂、血流变、纤维蛋白原、同型半胱氨酸等心电图影像：CT、MRI超声：TCD、彩超血管影像：MRA、CTA、DSACT早期多正常，24-48h后出现低密度病灶对脑干病灶显示不清CTMRIMRI经颅多普勒超声（TCD）彩色多普勒超声MRA治疗超早期治疗：溶栓（静脉、动脉）早期：抗血小板制剂降纤抗凝脑保护剂中药治疗一般治疗：卧床休息，维持水电平衡、心肾功能。48小时仍不能进食者鼻饲。防治褥疮、呼吸道感染急性期一般不用降压药，＞220/120mmHg缓慢降压，严密观察。出血性梗塞≤180/105防治脑水肿、脑疝，必要时去骨瓣减压早期康复预后：脑梗塞急性期死亡率5-15%，1/3死于脑部病变，2/3死于合并症。致残率高，仅30可恢复部分或全部工作预防危险因素治疗：饮食、生活方式、药物等抗血小板（抗凝：房颤）有症状的脑动脉严重狭窄者介入或手术脑血管病首诊应急处理安全体位：到达现场迅速做出初步诊断，使患者取平卧位，怀疑脑出血时头部可垫高15°，立即建立静脉通道保持呼吸道通畅：清除呕吐物，有假牙取出，将头部偏向一侧，防止窒息，舌后坠者用舌钳拉住并固定，解开衣领持续吸氧降低颅内压减轻脑水肿：20%甘露醇125ml快速静点，速尿40mg缓慢静脉注射首诊应急处理对症治疗：抽搐或烦躁者可用苯巴比妥0.1或安定10mg肌注，严重者可用安定10mg缓慢静推慎重降压:经降颅压、止抽等处理，血压会降至病前水平，如果仍较高可应用降压药护送措施：患者头部偏向一侧，用软垫固定防止晃动，严密观察血压、呼吸、瞳孔、心率等，运送途中持续输液、吸氧如何识别脑血管病有危险因素的患者突然出现以下症状一侧肢体无力、笨拙、沉重、麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐谢谢