勃起功能障碍的评估和诊疗程序

勃起功能障碍的评估和诊疗程序1、流行病学及发病率MMAS(MassachuserttsMaleAgingStudy)进行以社区为基础的研究表明，在年龄为40－70岁之间的患者，52％的接受调查者报告有不同程度的ED，其中10％为完全性的ED，25％为中等程度的ED，17％有轻度的ED。在患有某些疾病的男人中ED的发生率较高，据MMAS报告与勃起功能相关的疾病有糖尿病、心脏病、高血压和HDL水平下降。糖尿病和心血管疾病所用药物也是危险因素，此外，ED在前列腺癌手术或进行放疗者，有下段脊髓损伤的男性中发病率也较高，同ED发生相关的社会心理因素为抑郁和易怒，NHSLS发现在贫穷和中等富裕的人口中以及经受失业或其它压力的男性中，ED发生率较高。ED的危险因素:糖尿病高血压高血脂性腺功能减退吸烟抑郁或压力饮酒和毒品盆腔和脊柱损伤或手术冠状动脉或外周血管病Peyyonie’s病阴茎的解剖海绵体阴茎由三个可勃起的圆柱体组成____一对阴茎海绵体和一个尿道海绵体二个阴茎海绵体紧靠在一起，并且有3/4的长度在中间结合在一起，在根部分开，附着在坐骨耻骨支处，他们在耻骨弓处会合，形成阴茎的悬垂部，二阴茎海绵体的中间表面融合在一起形成一个不完全的隔膜，这使得血可自由的从一侧到另一侧。ED的病因分类心理源性糖尿病动脉粥样病变内分泌性疾病药物相关性ED神经源性盆腔手术损伤/解剖结构异常特异的器质性ED阴茎的血液供应阴茎的血供起源于阴部内动脉，它发出了阴茎动脉的主干，这一主干有三个分支阴茎海绵体动脉(阴茎深动脉)、阴茎背动脉和尿道－球动脉(bulbo-urethralarteries)(收缩期峰值流速即psv低于25cm/s；高于30cm/s；或者介于二者之间。舒张末期流速大于5cm/s；充分勃起RI1提示静脉漏)第一步：ED的确诊步骤：ED的确诊措施：性生活史、疾病史和社会心理史、体格检查、实验室检查勃起功能指数“在过去的6个月中”1、怎样评估你获得并且维持勃起的信心程度？2、当你由于刺激勃起的时候你总会有足够的硬度插入阴道吗？3、当阴茎已经进入阴道后，在性交的过程中，你总可以维持勃起状态吗？4、性交过程中，维持勃起完成性交的困难有多大？5、当你试图性交的时候，总可以令你满意吗？无性交意念(0)几乎从没有/从没有(1)很少几次(2)有时(3)大多数时候(4)几乎总是/总是(5)医生可就下面较为关键的问题提问：1、你的问题严重程度如何？2、什么原因导致这个问题？3、这个问题已经存在多长时间了？诊断ED时牢记三个基本原则1、疾病的持续时间和严重程度足以要医疗行为干预吗？2、ED是主诉吗？或与其他性功能障碍关联吗？如早泄或性欲低下。3、ED是继发于用药吗？或继发于激素紊难、神经血管病变(如糖尿病)或人际关系/心理疾患性生活史勃起功能障碍(发生、持续的时间、严重性性生活、夜间/晨间勃起、手淫勃起状况)性欲的改变、射精、高潮的改变阴茎感觉的变化、疼痛性伙伴的性功能(唤醒、高潮、性欲、疼痛./阴道痉挛)性生活史应包括过去和当前患者勃起能力和其他性生活方面的情况，疾病史慢性病(糖尿病、贫血、肾功衰)药物/兴奋剂应用(抗高血压、抗抑郁药以及酒精、可卡因)血管动脉粥样硬化危险因素(高胆固醇血症、高血压、糖尿病、家族史)盆腔/会阴部/阴茎外伤史(如骑跨伤)外科手术史(如：根治性前列腺切除、血管搭桥手术、椎板切除术)神经系疾病(脊髓损伤、多发性硬化、腰骶椎间盘病变)内分泌疾病(如；性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺疾病)精神疾病(抑郁症、焦虑症)性传播疾病社会心理评估目前心理状态自尊心和应变能力的改变与过去和目前性伴侣的关系社会角色和本质工作的完成性伤害体格检查一般情况、第二性征心血管系统(包括外周脉搏、血管阻塞、动脉瘤)神经系统(阴茎感觉和球海绵体肌反射)泌尿生殖系统(阴茎；包皮环切、畸形、斑块、包茎、尿道下裂睾丸：大小、质地直肠指诊：括约肌张力、前列腺检查)实验室检查睾酮(总的、游离的、有活性的)泌乳素血清化学物质测定(如血糖)、全血细胞计数(CBC)、血脂检查(过去12个月未检查)TSH(选择性病例)PSA(遵照AUA或AFP制定规则进行)第二阶段：病人/性伴侣评估和教育对病人进行教育的主题和问题：男性和女性性反应的解剖和生理ED的病因、危险因素和生活方式的影响分析初步的评估和实验室检查结果评估与纠正患者/性伴侣的期望分析治疗的过程和治疗的选择在随访中继续对患者及性伴侣进行教育和与他们交流ED的特殊检查(使用频率和费用－效益评估)检查项目使用频率费用/效益阴茎夜间肿胀硬度试验(1)(2)血管检查办公室注射药物阴茎超声海绵体测压神经系统检查生物震感测量球海绵体反应时间测定会阴/海绵体肌电图身体感觉激发电位内分泌检查下丘脑－垂体－性腺轴功能蝶鞍MRI甲状腺功能研究精神心理诊断检查心理/精神会诊神经精神方面评估ICI后海绵体动脉PSV30cm/s，海绵体动脉直径增加小于60%及其ACC(加速度)400cm/s2，通常提示动脉性ED；当双侧海绵体动脉PSV存在明显差异（差别大于10cm/s）往往表明单侧性动脉疾病。在阴茎动脉功能正常的情况下，ICI后海绵体动脉EDV持续高于5cm/s，其TAV(时间平均速度)5cm/s，充分勃起时RI1及阴茎背深静脉持续存在则提示异常静脉漏存在，ICI后舒张期血流信号翻转通常为阴茎静脉功能正常的有效提示。第三阶段纠正可逆性病因纠正可逆性病因改变、终止用药（处方药或非处方药的使用：抗高血压药、抗抑郁药)特定的内分泌情况(性腺功能减退、高泌乳素血症)盆腔损伤或解剖异常(钝性损伤)生活方式和社会心理因素(吸烟、关系紧张)根据国际通用标准：RigiScan记录阴茎头部和根部硬度大于70%持续时间超过10min应视为NPT正常。NEVA主要用来测量阴茎长度、阴茎粗细以及相对血流变量，测定阴茎勃起过程中阴茎容积的变化。如果有两个变量同时发生变化即可以判断阴茎勃起，如果变化容积大于201%，持续时间15min以上即可以判定为一次完全阴茎勃起现象。如果容积变化小于130%并持续时间少于3min，则此变化可能与体位有关。关于补充雄激素注意几点剂量80mgbid口服，与脂类食物同服。注意前列腺情况以及PSA检测随访时注意血脂、血压等。诊断PADAM为根据症状、年龄等进行治疗性诊断。疗程为1~3月。通常与ED相关的药物抗高血压药物(噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、Ca2+通道阻滞剂、ACE抑制剂)抗抑郁药(三环类抗抑郁药、选择性5－羟色胺吸收抑制剂)抗心律失常药(地高辛)H2受体阻滞剂(西咪替丁)兴奋剂(酒精、大麻、可卡因)第四阶段：一线治疗口服致勃起药（万艾可、酚妥拉明）负压吸引夫妇/性治疗（性治疗主要采用认识行为治疗）口服万艾可注意事项：1、同房前半小时到1小时服用2、服用后要有性刺激3、最好空腹服用，不宜饮酒。第五步：二线治疗海绵体自我注射尿道内使用前列地尔第六阶段：三线治疗三线治疗包括外科植入可膨胀或质地中等的假体。ED治疗相对的优缺点治疗方法优点缺点口服药物治疗按需使用病人能接受使用方便较有效安全副作用(头痛、面色潮红)负压吸引非药物治疗按需使用费用Cumbersome轻微的副作用(疼痛、瘀血、不射精)性心理治疗非损伤性广泛适用效果不确定依赖患者/性伙伴的心理动机经尿道用药按需使用较有效较安全局部和全身副作用(疼痛、低血压)使用具有侵入性海绵体注射治疗按需使用较有效较安全局部副作用(疼痛、持续勃起、疤痕)使用具有侵入性阴茎假体较有效ED长期缓解损伤性外科并发症(感染、机械障碍)阴茎动脉手术治疗较有效针对特殊的病因处理选择性病例有效外科手术损伤费用阴茎静脉手术治疗对有些病例有效外科损伤性远期效果不确定费用激素替代治疗侵入性小处理特定病因对特定病例效果好副作用小只对选择性病例有效应用不当出现前列腺心血管副作用