劳动法律法规医疗保险详解

医疗保险本章概要：○基本医疗保险的范围、缴费、医疗待遇、支付以及医疗期的相关规定；○企业补充医疗保险；○国家公务员医疗补助的规定。4.1医疗保险的含义医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。医疗保险由基本医疗保险和企业补充医疗保险组成。4.2基本医疗保险制度4.2.1建立城镇职工基本医疗保险制度的原则○基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；○城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；○基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；○基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。4.2.2医疗保险的覆盖范围：○城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。○乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。4.2.3医疗保险缴费办法基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。4.2.4基本医疗保险统筹基金和个人账户构成了基本医疗保险基金。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔1998〕44号规定：要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的３０％左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的１０％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的４倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。4.2.5关于医疗服务管理○要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。○基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。4.2.6有关人员医疗待遇的特殊规定○离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。○二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。○退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。○国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。○国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的６０％为基数缴纳。4.2.7基本医疗保险的支付的相关规定：○基本医疗保险诊疗项目范围的确定劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。1.基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。2.基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。○参保人员发生的诊疗项目费用支付的原则1.属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。2.属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。3.属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的，按基本医疗保险的规定支付。○基本医疗保险诊疗项目的确定：基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：1.临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；2.由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；3.由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。专家提醒：1.社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。2.国家基本医疗保险诊疗项目范围要根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。各省的基本医疗保险诊疗项目目录要在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上作相应调整。3.未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。○基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准1.基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。2.基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。3.基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：（1）就（转）诊交通费、急救车费；（2）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；（4）膳食费；（5）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，由各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门规定。4.基本医疗保险住院床位费支付标准，由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，由各统筹地区根据实际情况确定。基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准按本省物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。5.参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。4.2.8关于医疗期的规定○医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息不得解除劳动合同的时限。○医疗期的确定《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》（劳部发[1994]479号）第三条企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期：(一)实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月；五年以上的为六个月。(二)实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为六个月；五年以上十年以下的为九个月；十年以上十五年以下的为十二个月；十五年以上二十年以下的为十八个月；二十年以上的为二十四个月。第四条医疗期三个月的按六个月内累计病休时间计算；六个月的按十二个月内累计病休时间计算；九个月的按十五个月内累计病休时间计算；十二个月的按十八个月内累计病休时间计算；十八个月的按二十四个月内累计病休时间计算；二十四个月的按三十个月内累计病休时间计算。○职工医疗期满后的处理1.企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，在医疗期内医疗终结不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作的，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位终止劳动关系，办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇；被鉴定为五至十级的，医疗期内不得解除劳动合同。2.企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，医疗期满，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，解除劳动关系，并办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇。专家提醒：○医疗期计算应从病休第一天开始，累计计算；○病休期间，公休、假日和法定节日包括在内；○对某些特殊疾病（如癌症、精神病、瘫痪）的职工，在24个月内尚不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。4.3企业补充医疗保险4.3.1按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业在按规定参加当地基本医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医疗费用进行适当的补助，减轻参保职工的医疗费负担。4.3.2企业补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。4.3.3企业补充医疗保险办法应与当地医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建帐，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医疗费补助，不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。4.3.4财政部门和劳动保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督和财务监管，防止挪用资金等违规行为专家提醒：○企业补充医疗保险是对基本医疗保险的补充，企业补充医疗保险主要用于参保人员医疗费个人负担部分的补助。国家允许企业自行或者与企业工会、职工代表协商确定企业补充医疗保险方案。○国家对企业补充医疗保险只是作出了原则性的规定，具体可参见上文关于企业补充医疗保险的阐述。而没有对企业补充医疗保险进一步的规定。如何实际操作，还需要在实践过程中逐渐摸索、不断完善，可以参照企业年金基金的筹集和管理。4.4国家公务员医疗补助国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知国办发〔2000〕37号1.结合目前我国公务员医疗保障的实际情况，在实施城镇职工基本医疗保险的基础上，对国家公务员实行医疗补助。实行国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度基础上对国家公务员的补充医疗保障，是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要措施。2.医疗补助的范围。符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员；经人事部或省、自治区、直辖市人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；经中共中央组织部或省、自治区、直辖市党委批准列入参照国