心律失常概述

心律失常概述老年临床医学部马艳玲心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。按发生原理按心率快慢起源异常传导异常快速型缓慢性窦房结心律失常异位心律失常窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞预激综合征被动性逸搏逸搏心律主动性期前收缩扑动、颤动阵发性心动过速窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等病窦、窦缓、房室传导阻滞等心律失常的分类心律失常的发病机制1、冲动形成异常窦房结发出冲动异常←窦房结自律性异常异位冲动的形成触发活动1、窦房结外的心肌细胞所形成2、见于心肌缺血、缺氧、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺浓度增高等病理情况3、如早搏、心动过速、逸搏等1、后除极的振荡电位引起的反复激动2、低血钾、高血钙、洋地黄中毒、儿茶酚胺增高、心肌缺血-再灌注等病理情况3、导致持续性快速型心律失常心律失常的发病机制1、冲动形成异常窦房结发出冲动异常←窦房结自律性异常异位冲动的形成触发活动2、冲动传导异常折返：是快速心律失常最常见的发生机制传导功能障碍不应期的影响：生理性/病理性附加传导途经心律失常的诊断病史1、心律失常的存在及其类型；2、诱因：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等；3、心律失常发作的频率与起止方式；4、心律失常对患者造成的影响；5、心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应心律失常的诊断病史体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查特殊检查：1、ECG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊2、动态心电图（holterECGmonitoring）3、运动试验4、心脏电生理检查窦性心律（sinusrhythm）心脏冲动起源于窦房结的心律1、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置2、P-R间期0.12～0.20S3、P波频率60～100次/分4、最长的PP间期与最短PP间期相差0.12～0.16S窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。窦性心律失常窦速sinustachycardiaECG特性：1、窦性P波2、P波速率100次/分（P-P间隔0.6S）3、通常逐渐开始与终止窦速sinustachycardia临床意义：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。临床表现：十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢听诊心律快而规则治疗：一般无需治疗，对因治疗并去除诱因β受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率窦缓sinusbradycardiaECG特性：1、窦性P波2、P波速率60次/分（P-P间隔1.0S）窦缓sinusbradycardia临床意义：多见于迷走神经张力增高所致：生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧洋地黄及抗心律失常药物等病窦、急性下壁心梗等临床表现：心排血量不足、重要脏器供血不足听诊慢而规则治疗：无症状的（生理性）无需治疗有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗窦性停搏sinuspause（sinusarrest）定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象ECG特征：1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。窦性停搏sinuspause（sinusarrest）临床意义：1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下器质性心脏病，如AMI、SSS、脑血管意外等药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、β阻滞剂、胺碘酮血钾过高等2、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症治疗：参照病态窦房结综合征临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致窦房结起搏和/或传导功能障碍，引发以心动过缓为主要特征的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床综合征。常见病因：1、心脏病变损害窦房结。2、SA周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血↓3、迷走神经张力增高，抗心律失常药物抑制SA功能ECG主要表现：1、持续而显著的窦缓，非药物引起，阿托品不易纠正2、窦性停搏（2秒）3、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）4、慢-快综合征病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）临床表现：心动过缓：重要脏器供血不足阿-斯综合征心动过速：心悸，心绞痛治疗：无症状者应定期随诊观察有症状者应选择起搏器治疗（用后病人若仍有症状，＋抗心律失常药物）辅助检查：1、固有心率原理2、食道调搏:检查窦房结恢复时间期前收缩prematurebeats定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。部位房性室性（最常见）交界性频率偶发：偶然发作频发：5次/分形态单源性——单个异位起搏点，同导联上出现形态相同多源性——多个异位起搏点，同导联上出现不同形态二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。期前收缩prematurebeats病因1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾上腺素、麻醉药等4、其他：电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等期前收缩prematurebeats病因临床表现1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛听诊：1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失3、绌脉期前收缩prematurebeatsP′ECG特点：1、提前出现的P’波，形态与窦性P波稍有差别2、P’-R间期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代偿间歇多不完全房性早搏期前收缩prematurebeatsP′房性早搏ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s2、提前出现的QRS波群其前无相关P波3、ST段、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇期前收缩prematurebeats治疗要点1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）镇静剂、β受体阻滞剂等3、室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）按其阻滞程度分三度：Ⅰ度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）Ⅱ度：窦性冲动中有一部分不能传至心室Ⅲ度：窦性冲动均不能下达心室（完全性）定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等病因器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血压、甲减等药物中毒：洋地黄、β-阻滞剂、CCB、奎尼丁等电解质紊乱：如高钾心脏手术迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）Ⅰ度：除原发病症状外，无其他症状听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）ECG特点：P-R间期0.20S每个P波后都有QRS波群（无脱落）房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）ECG特点：P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落Ⅱ度Ⅰ型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）ECG特点：P-R间期固定，可正常或延长有间歇性的QRS波脱落，常呈2∶1或3∶2QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常Ⅱ度Ⅱ型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）ECG特点：P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔）QRS波群形态Ⅲ度：症状:阿-斯听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR20～40次/分扑动与颤动当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动按部位室性：室扑（VF）、室颤（Vf）房性：房扑（AF）、房颤（Af）扑动与颤动ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波频率350～600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分QRS波群形态一般正常房颤扑动与颤动定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤仅次于早搏的常见心律失常病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见阵发性房颤：正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒部分由器质性心血管病引起房颤快速率房颤慢速率房颤100～160次/分100次/分扑动与颤动症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重心室率不快者可无任何症状心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等听诊：ﻼ心律绝对不规则ﻼS1强弱不等ﻼ心率脉率，脉搏短绌危害性诱发心衰重要器官血供不足导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞房颤扑动与颤动房颤治疗要点：积级治疗原发病阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗持续性：主要控制过快的心室率首选西地兰，可单独或与CCB合用最有效的复律手段为同步直流电复律术房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）扑动与颤动室颤ECG特点P-QRS-T波群完全消失形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线）频率为150～500次/分扑动与颤动定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤结果：☞心脏无排血（=心脏停搏）☞心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止☞阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常）病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术室颤扑动与颤动室颤临床表现：一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏体格检查：心音消失，P触不到，BP测不到治疗要点：应争分夺秒进行抢救☆立即胸外心脏按压，人工呼吸☆立即直流电非同步电击除颤☆其他抢救措施同心脏骤停阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成房性交界性按起搏点部位室性（希氏束分支以下）室上性（希氏束以上）病因1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗临床表现症状取决于发作时的心率及持续时间∮大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状∮无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见∮突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等∮听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致∮心率150～250次/分阵发性室上性心动过速PSVT临床表现阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点∮心率150～250次/分，心律规则∮P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）∮QRS波形态及时限正常∮起止突然