处方干预表

科别患者姓名性别年龄处方号或住院号登记日期诊断：处方或医嘱单用药处方干预结果：药师签名：注：本表一式两份，一份送达处方医师，一份留药剂科药房保存科别患者姓名性别年龄处方号或住院号登记日期诊断：处方或医嘱单用药处方干预结果：药师签名：注：本表一式两份，一份送达处方医师，一份留药剂科药房保存□处方修改未加签名和修改时间□处方未修改□不当的药物相互使用□存在说明书禁忌用药□疑似重复用药□超说明书适应证用药□其他用药不适宜情况□医师签名不规范病情诊断与既往用药干预原因□须皮试药品，未注明皮试结果□处方用药与临床诊断不符□药物剂量、剂型、用量不当□注射剂溶媒选择不当□处方未修改药剂科处方干预登记表编号：□疑似重复用药□超说明书适应证用药□其他用药不适宜情况□医师签名不规范□处方修改未加签名和修改时间□须皮试药品，未注明皮试结果□处方用药与临床诊断不符□药物剂量、剂型、用量不当□注射剂溶媒选择不当□不当的药物相互使用□存在说明书禁忌用药药剂科处方干预登记表编号：病情诊断与既往用药干预原因