危重病人镇痛镇静治疗的合理选择—

浙江大学医学院附属第二医院ICU崔巍危重病人镇痛镇静治疗的合理选择HFV动脉测压CVCECMOCRRT液体治疗目录危重病人镇痛镇静治疗的意义危重病人镇痛镇静药物的选择每日中断镇静危重病人镇痛镇静治疗的意义镇静的好处病人舒服易于管理……减少应激平稳度过围手术期稳定心血管、呼吸减少意外伤害焦虑、疼痛、谵妄罹患疾病机械通气药物影响医护操作病房环境恰当的干预去除病因改善环境药物治疗镇痛镇静抗焦虑无助的病人无人熟悉无人陪伴无法沟通无法理解激越（Agitation）普遍存在造成激越的生理原因气管插管位置不当或阻塞低氧血症人机对抗气胸胃肠胀气或膀胱充盈疼痛交流障碍睡眠剥夺镇痛镇静治疗的指征疼痛•引起应激•加重脏器损害焦虑•增加不适•增加氧耗躁动•意外拔管•影响治疗谵妄•影响预后睡眠障碍•撤机困难•增加消耗重视对疼痛的评估——世界卫生组织WHO、国际疼痛研究协会IASP疼痛的常见原因原发疾病创伤、手术呼吸衰竭医疗介入各种导管安置、穿刺术、治疗（纤维支气管镜检查等）护理措施（气管内吸引、翻身、抽血、血糖测定等）长期卧床、制动ICU的环境因素噪音、灯光、人员活动疼痛引起的不良后果睡眠障碍疲倦、定向力障碍激越应激反应增加肺功能受损、肺炎、呼吸衰竭DVT重视对疼痛的评估镇痛、镇静治疗的益处改善睡眠避免不良事件发生消除应激减轻不适感人机同步•恐惧/焦虑/激惹•不愉快的回忆•呼吸机不同步•意外拔管•护理量增加•氧耗增加•拔管延迟•住院时间延长•费用增加•胃肠道功能影响•VAP发生率增高•监测困难镇静不恰当非常常见54%15%31%Over-sedationUnder-sedationOntarget70%10%20%KaplanLandBaileyH.CriticalCare.2000;4(1):S110OlsonDetal.NTIProceedings.2003;CS82:196020406080100疼痛焦虑口渴缺乏睡眠自觉环境吵闹35.251.988.955.847.2发生率(%)142名ICU患者问卷调查结果黄英姿邱海波杨毅.中华老年多器官疾病杂志,2009,8:252-258患者的不适感受非常常见CarrionMI,etal.CritCareMed,2000,28:63-66意外拔管是ICU中的严重事件JaberS,etal.Chest,2005,128:2749–2757镇静不足使并发症增多天数182例ICU患者中，发生躁动者95例（52%）0123456MV(d)LOSICU(d)Ramsay1-2Ramsay3-4镇静程度对机械通气的影响P=0.02TreggiariMM,etal.CritCareMed.2009;37(9);2527-343年半，共纳入129例改良Ramsay，1-2为浅镇静，3-4为深镇静P=0.0327合理的镇静水平镇静深度取决于应用镇静剂的目的早先使用镇静剂常希望病人处于持续睡眠的状态，但目前则强调应保持病人的正常睡眠-觉醒周期一般来讲，希望病人能处于轻度睡眠中，但容易被唤醒过深的镇静可以使病人失去定向能力，并造成病人心血管系统的不稳定对镇静的认识无镇静治疗镇静过深适当镇静无需镇静05101520DeliriumSedationNoSedationAprotocolofnosedationforcriticallyillpatientsreceivingmechanicalventilation:ArandomisedtrialThomasStrøm.Lancet2010;375:475-80镇静程度的掌握尽可能解除存在的原发病以及合并症避免镇静过深除非有特殊需求大型手术围手术期、严重创伤、ARDS急性期特殊治疗，如小潮气量、ECMO、CRRT某些有创操作，如纤维支气管镜、气管切开颅脑外伤、颅高压实施有目标的镇静方案以及每日唤醒方案怎么把握？治疗个体化每个病人对镇静/镇痛的需求不同耐受程度不一病情演变导致需求变化每个病人到ICU来的原因都是不一样的每个病人在入ICU前的生理状况都不相同怎么把握？治疗个体化确保病人不痛阿片类药物是主要选择血流动力学稳定、肝肾功能好，选择吗啡否则选择芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼适当考虑其他镇痛药物怎么把握？治疗个体化确保病人不痛了解所用药物的药代学/药效学避免使用半衰期过长的药物避免使用代谢产物有活性的药物注意药物对肝肾功能的影响或反之怎么把握？治疗个体化确保病人不痛了解所用药物的药代学/药效学不断评估镇静/镇痛的必要性至少每日中断一次每小时评价或减量更为推荐正确评价镇静状态主观评价客观评价优点实施简便培训简单成本低适合于镇静程度深、肌松病人不受评判者影响容易量化缺点依赖病人的反应性某些情况无法开展容易受评判者影响ICU内干扰因素多成本高无共识主观评分种类多JacksonDL.,etal.CritCare2009;13:R204Ramsay评分（RSS）RikerSedation-AgitationScale(SAS)RichmondAgitationSedationScale(RASS)客观评价心率变异性食道下段收缩性脑电频谱分析实时脑电图听觉诱发电位指数脑电双频指数BispectralIndexScore(BIS)BIS的应用最早出现于90年代初2003年被美国FDA批准应用于麻醉深度的监测和ICU病人镇静程度监测到2002年底，美国26%的手术室应用BIS监测麻醉深度BIS的获取不仅通过脑电监测后的数学计算，同时结合主观评分以及麻醉药物血浆浓度测定的结果BIS值和镇静程度相关疼痛的评估主观评分为主数字表法语言表达评分面部表情法活动能力评分危重病人镇痛镇静药物的选择非药物的干预措施人性化的医疗服务人文关怀原发病处理，如骨折的固定合适的体位、呼吸机管路位置合适的体温良好的病房环境灯光、声音家属探视镇痛药物局部麻醉、神经根阻滞连续硬膜外镇痛PCEA静脉镇痛泵PCA非麻醉性镇痛药物（NSAIDs）麻醉性镇痛药物阿片类镇痛药物最主要的镇痛药物通常经静脉途径用药有剂量依赖性的副作用恶心、呕吐烦躁影响胃肠动力抑制呼吸抑制心血管系统纳洛酮是阿片类镇痛药物的拮抗剂阿片类镇痛药物吗啡对正常血容量的病人无明显心血管抑制作用对低血容量病人容易发生低血压在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重阿片类镇痛药物芬太尼具有强效镇痛效应静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气阿片类镇痛药物瑞芬太尼新的短效μ受体激动剂瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能剂量依赖性的呼吸抑制、低血压作用、肌僵2002年后，被批准用于ICU阿片类镇痛药物阿芬太尼静脉注射用速效强镇痛药物起效快，作用时间非常短对心血管副作用小主要用于短小手术和心血管手术一般不用于术后镇痛舒芬太尼作用时间长、效果强呼吸抑制副作用大阿片类镇痛药物哌替啶哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，维持时间2～4小时大剂量使用时，可导致肌肉震颤、抽搐，肾功能障碍者发生率高呼吸抑制作用轻微哌替啶成瘾性较强在ICU不推荐使用哌替啶机械通气时阿片类药物使用方法药物静脉推注静脉泵注吗啡2-6mg2-8mg/hr芬太尼50-200μg100-200μg/hr瑞芬太尼30-60μg30-60μg/hr非阿片类镇痛药物ICU某些病人的疼痛相对轻微骨关节肌肉的炎性反应或慢性疼痛长时间制动胸膜炎非甾体类抗炎药物（NSAIDs）可以作为阿片类镇痛药物的替代品，避免其副作用阿司匹林、双氯芬酸、对乙酰氨基酚塞来昔布、帕瑞考昔（COX-2抑制剂）非阿片类镇痛药物副作用胃肠道反应不适、出血肾功能障碍支气管痉挛血小板功能障碍α-2肾上腺能受体激动剂α-2肾上腺能受体存在于中枢和周围神经，以及植物神经的突触前和突触后部位脊髓中的受体兴奋后可以产生镇痛作用血管平滑肌受体兴奋可以产生舒张作用，所以快速推注可导致低血压可乐定、右美托咪定镇静药物镇静剂是一类具有神经中枢系统抑制效果的药物可使病人平静放松、消除焦虑情绪，并诱发睡眠可引起呼吸变缓、言语迟钝、判断力减退具有抗焦虑和失忆的作用通常没有镇痛效果，除右美托咪定外理想的镇静药物特性有效、安全作用快，消除快易调节且具有良好的量效关系无呼吸、循环抑制作用具有镇静、镇痛、抗焦虑作用药物交互作用小对肝肾功能影响小便宜危重病人常用镇静药物苯二氮卓类安定咪唑安定氯羟安定丙泊酚右美托咪定苯二氮卓类特性安定咪唑安定氯羟安定起效时间5-15min5-10min30min持续时间15-60min30-120min10-20hrs分布半衰期30-40min6-30min2.7hrs清除半衰期20-50hrs4-10hrs10-20hrs主动代谢产物去甲基安定1-羟化咪唑安定无蛋白结合力90-98%90%90%血栓性静脉炎有无无咪唑安定起效快，0.5~5min，单次注射作用时间短作用效果好脂溶性，分布容积大α-羟基咪唑安定具有活性，可延长其作用在肾功能受损时容易产生蓄积肝功能不全时苏醒亦不可预测其代谢依赖于细胞色素P450丙泊酚起效速度快，持续时间短1-2min起效，单次注射持续10-15min代谢快氧化代谢主要在肝脏代谢，代谢产物无活性，经尿排出迅速全部排出体外，不易产生蓄积现象丙泊酚撤药后苏醒快具有良好的量效关系，故镇静深度呈剂量依赖性亦有遗忘和抗惊厥作用有心血管和呼吸抑制作用单次快速静推比维持容易出现右美托咪定短效α2肾上腺能受体激动剂通过蓝斑内受体发挥镇静和抗焦虑作用，而通过脊髓内受体发挥镇痛作用减弱交感神经系统的应激反应而不引起明显的呼吸抑制目前研究显示右美托嘧啶在危重病镇静中具有明显优势右美托咪定心动过缓为其主要副作用快速推注可以引起血压下降适应征用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静机械通气时镇静药物用法药物静脉推注静脉泵注咪唑安定2.5-5mg0.5-6mg/hr氯羟安定1-2mg无丙泊酚1-2.5mg/kg1-4mg/kg·hr右美托咪定0.5-1μg/kg0.2-0.5μg/kg·hr051015202530MPM-III(%)Mortality(%)WunschH,etal.CriticalCareMed2009;37(12):3031-39024681012MV(d)LOSICU(d)LOSHosp(d)WunschH,etal.CriticalCareMed2009;37(12):3031-39Propofol82%Midazolam12%Lorazepam6%P0.001WunschH,etal.CriticalCareMed2009;37(12):3031-39临床实践中的选择对于绝大多数机械通气患者应当考虑给予镇痛镇静治疗在急性期镇静镇痛程度适当加深，长时间应减轻镇静深度应当积极考虑制定恰当的镇静方案以及每日唤醒计划不必夸大镇痛镇静治疗的副作用临床实践中的选择镇痛药物吗啡疗效确实，但有一定心血管抑制副作用芬太尼效果优于吗啡，尤其适合于血流动力学不平稳者阿芬太尼、舒芬太尼没有适应症瑞芬太尼效果更强，作用时间短，易于调控，但尚缺乏在重症病人应用的循证依据局部镇痛技术副作用小，效果确实，但局限于有临床麻醉经验者应用临床实践中的选择镇静药物安定不考虑，除非费用问题是主要的考虑现实情况下，咪唑安定和异丙酚都可以作为危重患者镇静的主要药物咪唑安定的优势在于效果确实、价格便宜、顺行性遗忘作用强，但应当注意其蓄积作用，另外，在