师生职工个人健康卡

学校名称：姓名性别联系电话家庭住址身份证号码教师学生临聘人员说明：1.此表由本人填写。2.签字（盖章）即视为同意填表人及家庭成员身体健康。3.此表是入校必带手续之一。所在村（社区）村医（社区医生）签字（盖章）所在村（居委会）签字（盖章）本人签字学生家长签字乡镇（街道）包村干部签字家庭成员中有来自武汉、湖北、华南海鲜市场人员个人及家庭成员到过武汉、湖北、华南海鲜市场或与来自上述地区的人员有过亲密接触个人及家庭成员层确诊或隔离观察师生职工个人健康卡类别（在对应选项打“√”）个人及家庭成员若是“三类人员”，在对应选项打“√”