XXXX年手术室护理质量管理手册

1铜梁县人民医院护理质量管理手册科室：手术室护士长：唐小丽年度：2012年2铜梁县人民医院手册填写要求1.护士长手册是病房护理工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水平的依据之一，护士长应认真填写。2.根据医院、护理部及本科护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重点及周安排。3.月计划、周安排应具体可行，有完成时间；本月工作小结应注意总结经验，反映出存在的问题，提出改进措施，计划未完成应写明原因。4.“护理质量科内检查记录”是护士长每月进行科室管理的概要记录。5.“护理部质控综合检查结果反馈登记”是根据每月院质量控制小组检查结果反馈填写。6.护理质量考评活动分析会议记录每月一次。7.“受奖惩情况”包括科内、院内外、学术委员会等各种奖惩情况。8.护士长休假、出差时间较长，手册应交代理护士长填写。9.护理部每月不定期抽查手册记录情况。10.各科室每年11月30日，上交手册到护理部审阅。附：各项目合格率指标1．基础护理合格率100％（合格标准为95分）2．护理技术操作合格率100％（合格标准为95分）3．特护、一级护理合格率90％（合格标准为85分）4．护理文件书写合格率95％（合格标准为85分）5．急救物品完好率100％6．常规器械消毒灭菌合格率100％7．“三基”考核合格率100％（合格标准为85分）8．整体护理及健康教育覆盖面100％3铜梁县人民医院病房护士长工作职责1.在护理部和科主任领导下，负责病房的护理行政和业务管理工作。2.制订病房护理工作计划，并组织实施、检查与总结。3.掌握本病房护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，增强凝聚力，提高工作效率。重视医护沟通与协作。4.合理安排和检查本病房护理工作，督促护理人员严格执行各项规章制度和操作常规，严防差错事故发生。5.定期参加科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。6.掌握全病区护理工作情况，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。7.组织护理查房和护理会诊，积极开展新技术、新业务及护理科研工作。8.负责拟定科内各级护理人员的培训计划，并组织实施、考核；督导完成本病房的各层次护理教学任务。9.负责护生、进修护士的实习安排,并检查带教工作。10.负责病房各类仪器设备、医用耗材、药品、被服等物资的管理。11.利用“五常法”管理，保持病区的整洁、舒适、安静。12.做好病人、家属、陪伴及探视人员的管理，定期召开工休座谈会，听取病人的意见和建议，研究改进病房管理工作。13.督促检查护工、清洁工的工作质量。14.妥善保管有关护理文件资料，及时、正确传达上级指示（3日内）。15.负责完成护理部安排的护理质量检查任务。16.突发、紧急事件的现场指挥。副护士长协助护士长负责相应的工作。4铜梁县人民医院护士长每日工作内容上午：1.检查夜班工作，查看夜间医嘱、交班本、标本留取情况以及手术前、特殊检查的准备情况等。2.组织晨会。3.带领床旁交接班，检查新入、危重、手术、分娩、特殊检查等病员的护理工作，进行业务提问及现场指导。4．检查抢救物品、药品的准备情况。5.参加科主任或主治医师查房或危重、疑难病例和术前讨论。6.巡视病房，检查晨间护理、危重病人护理、操作技能、健康教育等护理质量；酌情跟班，检查各班工作并及时进行指导及讲评。7.督促检查医嘱执行情况，杜绝差错事故发生。8.查看病人进食情况，并征求意见。下午：1.查阅医嘱执行及核对情况。2.巡视病房，检查危重、新入院、手术、分娩等病人的护理及病员一日内的治疗、护理措施落实情况。3.检查出院病员的床单位处理及消毒,落实午间、晚间护理。4．检查待手术病人及特殊检查前的准备工作。5．检查全日医嘱执行、护理记录及交班报告书写情况。6．参加交接班。5铜梁县人民医院《科室护理质量控制小组职责》1、在本科护士长的领导下工作。2、每小组由3-5人组成，组长由护士长担任。3、负责督促本科室各项护理人员规章制度的贯彻落实。4、负责检查各班护理人员每日重点工作完成情况。5、定期对病房护理质量进行评估，召开质量分析会，针对存在问题提出整改措施。6、定期组织本科护理人员的基本技能考核，提高护理质量。7、负责或指导各种护理计划的制定和实施。8、担任疑难病人护理技术操作指导和示范。《科室护理质量控制要求》1、每月召开1次质控会对本病房护理质量、护理缺陷与护理差错进行分析，并提出具体整改措施。2、每月应有计划地对基础质量（环境、人力安排、器械、病房结构、表格记录、规章制度的制定情况）、环节质量（执行医嘱的准确率、病情观察及治疗结果的观测、对病人的管理、对参与护理的其他医技部门人员的交往与管理、护理报告及各种文件书写质量、应用和贯彻护理程序的步骤和技巧、心理护理和健康教育的情况）、终未质量（压疮发生率、输血输液事故发生率、静脉穿剌一次性成功率、护理差错事故发生情况、一级护理合格率，病人对护理服务满意度，陪住率）进行评价。3、每季度组织1-2项护理基本技能考核，并做记录。4、遇有危重、一级护理病人、大手术病人应立即订出详细的护理计划，并督促检查各班的实施情况。5、小组活动情况应有记录，护理部随机抽查。6铜梁县人民医院护士花名册姓名出生年月职务/职称现任职称时间执照（有/无）毕业学校（时间）通讯号码入、出科时间编内/编外唐小丽1973.9护士长主管护师2006.5有中南大学2008.3456397231994.7编内张从梅1975.9主管护师2008.10有中南大学2008.3456366361996.8-2012.4.1编内罗娅1978.12护士2004.11有重庆广播电视大学2005.7130283613682005.8－2011.22012.1回科编内李珍1983.11护师2006.11有重医大专2005.7135941036172006.8编内张余1987.3护士2007.11有重庆江津卫校2006.6158234077252007.3编外刘芳1987.6护士2008.10有川北护理学院2008.7136379206402007.10编外冯韵如1987.6护士2008.10有重医大专2008.7158231861102008.8编内王映霞1989.7护士2010.11有重庆江津卫校2009.7139830410602008.9编外杨玲1990.6护士2009.10有重医卫校2008.7159233580452009.2编外蒋丽华1987.3护理员2009.7无重庆三峡医药高等专科学校2009.7134524534712009.7-2012.12012.1月辞职编外侯文霞1987.11护士2010.11有重庆医药高等专科学校2010.7136377652352010.1编外颜雪娇1990.11护士2010.11有重庆医药高等专科学校2010.7130363838282010.3编外7铜梁县人民医院护士花名册姓名出生年月职务/职称现任职称时间执照（有/无）毕业学校（时间）通讯号码入、出科时间编内/编外刘霞1986.9护士2010.11有重庆医药高等专科学校2010.7152234155392010.3编内张科贵1990.11护士2010.11有重庆医药高等专科学校2010.7151232877212010.9编外周德群1986.12护士2010.11有重庆医科学校2010.7159023091782010.11编外黎伟1987.6护士2009.11有重庆医科大学护理学院2010.7159989910172010.12编外欧亚云1991.9助理护士2011.7无黔西南州民族学院2011.7189960591862010.11编外郑先平1987.2护士2009.3有重庆护士学校159227785712011.3编内周盈1992.1助理护士2011.7无重庆涪陵卫校2011.7153106555522011.6编外何虹1988护士2011.7有新疆石河子大学152234428012011.7编外傅玉环19921128.28护士2011.7有重庆医药高等专科学校151788928732011.9.26编外王兰1989.10.28护士2011.7有重庆医药高等专科学校133682516462011.12.20编外唐雅恋1994.6.7规培护士无重庆三峡联合职业大学135941530612011.3.1编外8铜梁县人民医院护士花名册姓名出生年月职务/职称现任职称时间执照（有/无）毕业学校（时间）通讯号码入、出科时间编内/编外简宇1993.8.4规培护士无石家庄柯棣护士学校158235015322011.3.1编外王莹1995、8、27规培护士无重庆市渝中职业教育中心187232059112011.4.1编外9铜梁县人民医院年护理工作计划一、指导思想在医院总支、行政及护理部的领导下，认真贯彻医院管理评价标准，遵循和落实“以人为本”的科学发展观，“以病人为中心”的优质服务理念，结合全国卫生系统创先争优活动和“三好一满意”活动，以医疗质量万里行和创“三甲”医院为契机，2012年手术室护理工作在完成基本工作任务的基础上，将紧紧围绕护理部提出的工作重点，严抓护理质量、强化制度落实、加强学科建设、注重人才培养、加强临床带教工作，为“三级医院”的创建成功打下夯实的基础。二、工作目标1.科室各项工作按照“三级医院”标准，逐步改进，缩短与三级医院的距离。2.强化内涵建设，重视专科人才梯队培养，不断提高护理人员的整体素质。3.为手术病人提供全面“优质护理服务”，提高围手术期护理水平。4.建立健全各项管理制度，使各项工作做到制度化、科学化、规范化。三、工作指标1、完成手术台次≧5600台2、全科护理人员“三基”考核合格率100%，合格标准≧85分3、全科护理人员技术操作合格率≧95℅。4、各种护理表格书写合格率≧95℅5、急救物品完好率达到100℅6、常规器械消毒灭菌合格率达到100℅7、一人一针一管执行率（100%）8、无菌手术切口甲级愈合率≥97%10铜梁县人民医院年护理工作计划(续)9、无菌手术切口感染率≤0.5%10、年护理严重差错发生次数为011、年护理事故发生次数为012、病人对手术室护理服务的满意率≧95℅，临床医生对护理服务的满意率≧90℅，麻醉医生对护理工作满意率≧95℅。13、年工作计划完成率达到≧95℅14、完成护理新业务、新技术一项以上15、按照护理人员分层培训计划实现护理人员培训率达到100℅，至少安排两名以上业务骨干到上级医院进修学习，至少安排四名以上护理人员参加手术室专科护士资格培训。16、力争本年度在科技统计源发表论文≧3篇。四、工作措施（一）、遵照“三级医院”标准，查找差距，不断改进，使各项工作逐步达到标准要求。1、每月召开一次“创三级医院”工作会议，每周学习二次“等级医院评审标准”等有关内容，对工作进行部署，每周按时完成计划并作好记录。2、将科室护理人员实行新老搭配，全员参与“三级医院”相关工作，护士长和质控组成员不定期检查。（二）狠抓护理安全管理和护理质量管理，注重环节质量控制，进行持续质量改进。1、认真组织学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，提高护理人员的法律意识，依法执业，保护病人及护士的自身合法权益。2、建立健全各项制度，狠抓核心制度的落实，严格执行各项规章制度及护理常规、11铜梁县人民医院年护理工作计划(续)规范。3、科室成立质量控制小组，成员由工作责任心强、职称高、善于管理、业务技术过硬的同志组成。护士长唐小丽任质控组长，分两个小组，一组成员张从梅、冯韵如；二组成员李珍、张余。根据科室制定的手术室护理质量控制标准，两小组每周分别不定期的检查并记录分析，护士长随时检查；每月召开一次质量分析会议，在护士周会上进行通报，对存在的问题进行讨论分析，制定出整改措施，并进行效果评价，以便持续质量改进。4、科室成立安全管理小组，高度重视病人安全，对存在的安全隐患及时进行定期和不定期排查，查找隐患，并制定防范措施。5、及时对发生的差错事故组织讨论、分析、定性；对以往发生的差错事故