讲题5-缺血性卒中的病因和发病机制诊断

1缺血性卒中的病因和发病机制诊断2ReprintedwithpermissionfromAlbersGW,etal.Chest.2001;119:300S-320S.穿支动脉病变颈动脉狭窄，低灌注房颤瓣膜病左心室血栓心源性栓塞主动脉弓斑块颈动脉斑块，动脉源性栓塞颅内动脉粥样硬化3基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价4基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价5发病体位诱发因素时间演变5由坐位／卧位变为直立位血流动力学机制6发病体位诱发因素时间演变6•血流动力学机制呕吐／腹泻后•栓塞情绪激动后•PFO长距离旅游后•血流动力学血压下降•血流动力学／栓塞心脏导管7发病体位诱发因素时间演变7•穿支动脉疾病•动脉源性栓塞短暂性•心源性栓塞•大的动脉栓塞完全型•穿支动脉疾病•动脉源性栓塞好转型•血流动力学•存在其他恶化机制进展型•血流动力学波动型88颈动脉桡动脉1.搏动强度2.对称性3.异常搏动感9双侧血压910合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压10111112基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价13A.皮层梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B.皮层下梗死：栓塞C.多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）D.低灌注／栓子清除障碍梗死1414151516Stroke.2007;38:2470-24761717Stroke.2007;38:2470-2476181819基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价20缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志优点：无创、廉价缺点：准确性依赖操作者水平主要探测部位诊断价值•颈、椎动脉颅外段、锁骨下动脉主要探测部位•发现血管狭窄或闭塞•初步识别易损斑块（通过观察纤维帽的完整性、溃疡、回声等）诊断价值21•颅、内外动脉主要探测部位•发现50%的动脉狭窄或闭塞•通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和A-A栓塞的存在诊断价值优点：无创、简便缺点：颞窗穿透力影响数据采集缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志22TCCD略化？232020/8/202324•颅、内外动脉主要探测部位•评估管腔狭窄程度•了解斑块性质：钙化、溃疡等诊断价值优点：无创、立体、可任意角度旋转观察缺点：分辨率相对较低，显示细小血管不及血管造影缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志252526HomburgPJetal.Stroke2011;42:1244-1250Copyright©AmericanHeartAssociation27MRA可判断血管狭窄和闭塞的部位，共有三种成像方法：时间飞跃法（TOF-MRA）•应用广泛，利用血液流入增强效应，不使用对比剂增强MRA（CE-MRA）•静脉内注射对比剂获得血管影像•主要用于颈动脉检查高分辨MRI（HR-MRI）•可评价斑块负荷及稳定性缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志28与CTA和MRA相比，DSA可以动态观察颅内、颅外侧枝循环DSA是进一步外科干预和神经介入治疗的基础对动脉夹层和动脉瘤可获得较好的成像效果缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志DSA是血管狭窄诊断的金标准缺点：有创性检查，限制了它作为一线诊断工具的应用29基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价30二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO311.突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。2.年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄≥70岁)。3.既往不同动脉分布区栓塞1.空间多发(前后循环同时梗死，双侧梗死)2.时间多发（不同年龄的梗死灶）4.其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Oslersplits;Bluetoe-syndrome)5.梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死6.MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）7.闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–47632STAF评分得分年龄（岁）62≤6220基础NIHSS≥8810左房扩大是否20血管原因是否03总分0－8ROC曲线3233变量分值左心房内径(mm)3535-4445+012年龄（岁）6060-7980+012诊断TIA卒中01既往几年吸烟是否01JournaloftheNeurologicalSciences301(2011)27–3034心脏节律检查心脏结构检查经胸超声心动（TTE)经食道超声心动（TEE)35经胸超声心动（TTE)经食道超声心动（TEE)36ManningWJ.NEnglJMed.1993;328:750-755.A左心房B左心房附壁血栓372020/8/2037国家神经系统疾病临床医学研究中心38393940年长患者隐源性卒中／TIA证实有血管病血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）较严重的卒中心电图或Holter上频繁房早综合群(PACs)TTE左房扩大TTE上左房功能失常多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害2020/8/20国家神经系统疾病临床医学研究中心4041装置部位时程最低阈值缺点Holter皮肤表面1－2天数秒短程外循环记录（externallooprecorder)皮肤表面≤30天数秒需要患者运动动态远程记录（ambulatorytelemetery)皮肤表面≤30天数秒患者依从性皮肤刺激费用植入循环记录（implantablelooprecorder)皮下≤3年2分侵入性不能测到2分内的AF花费双腔起搏器或除颤仪(dual-chamberpacemakeranddefibrillator)心内多年数秒只适用于危及生命的心律失常2020/8/20国家神经系统疾病临床医学研究中心4142MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-71343特征得分无高血压史1无糖尿病史1无既往卒中或TIA病史1不吸烟1影像皮层梗死1年龄18－29530－39440－49350－59260－691≥7002020/8/20国家神经系统疾病临床医学研究中心43RoPE=RiskofParadoxicalEmbolismNeurology2013;81:619–625442020/8/20国家神经系统疾病临床医学研究中心44Neurology®2014;83:221–22645courtesyDr.MerrillSpencer46微泡右向左分流进入脑循环TCD测定到CourtesyofMarkMoehringSpencerTechnolgy47482020/8/20国家神经系统疾病临床医学研究中心4849MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-71350MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-71351在PFO的诊断方法中，经常使用的是TCD发泡试验和经食道超声心动图(TEE)。TCD盐水试验阳性患者340例，这些患者中280例同时做了TEE，43例患者(15.4%)TEE没有发现异常，提示对于PFO的诊断TCD盐水试验优于TEE。对于诊断左房附壁血栓、左房黏液瘤、室壁瘤和瓣膜病仍然需要TEE检查。TCD和TEE检查可以相互补充。52基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价5354CISS分型（Chineseischemicstrokesubclassification）﹡大动脉粥样硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支动脉疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主动脉弓颅内/颅外动脉穿支动脉闭塞动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制﹡SGao,YJWang,ADXu,etal.Chineseischemicstrokesubclassification[J].FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-555载血动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注／栓子清除障碍混合机制大动脉粥样硬化性脑梗死5556脑动脉粥样硬化血流动力学障碍斑块脱落导致栓塞缺血性脑血管病储备和代偿作用斑块稳定无症状脑动脉病变无症状脑动脉病变575859FrontiersinNeurology2011;2:1-5因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶60LeeDKetal.Stroke2005;36:2583-2588Copyright©AmericanHeartAssociation61FrontiersinNeurology2011;2:1-5右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉-动脉栓塞所致（已排除心源性卒中的危险因素）62FrontiersinNeurology2011;2:1-5左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。63FrontiersinNeurology2011;2:1-5左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。64NahHetal.Stroke2010;41:2822-2827Copyright©AmericanHeartAssociation65病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林当LDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀降压达标首选CCB低灌注／栓子清除障碍阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压首选CCB扩容支架心源性卒中华发林当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药穿支动脉疾病阿司匹林／氯吡格雷当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB66