血流感染的诊断与治疗——俞云松

血流感染的诊断与治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松颜XX住院时间2013.9.21-2013.10.16主诉：因“腹痛腹泻2天，解血便1天”入院。诊断：败血症急性胃肠炎胸腔积液急性肾功能衰竭贫血中重度病毒性肝炎乙型慢性高血压病2级，极高危颜XX美罗培能PCT38.50.50.10.1CRP83.511.68.116.2血培养：大肠埃希菌病例患者，男性因“乏力，尿黄2个月”入院。人工肝等支持治疗。入院诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型入院后：给予护肝退黄，及人工肝治疗2次，黄疸波动在500UMOL/L左右。特治星帕尼培南万古霉素利奈唑胺氟康唑卡泊芬净8-188-238-268-218-288-288-29管尖培养血培养MRSAMRSAGM：0.73肺部CT两肺炎性病灶帕尼培南特治星美罗培南利奈唑胺卡泊芬净伏立康唑9-99-99-149-219-189-26GM：4.779月23日GM：0.47肺部CT无改善肺部CT有所吸收肺部CT明显吸收10月6日CT：基本吸收Bloodstreaminfection,BSIDefinition&criteria•Bacteremiaandfungemiaarestatesinwhichbacteriaandfungi,respectively,circulatethroughthevascularsystem,asconfirmedbybloodculture血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染为败血症与菌血症统称血流感染－定义败血症(septicemia):是由各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵人血流所引起的感染主要临床表现为：骤发寒战，高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，肝脾肿大和精神、神志改变等一系列严重临床症状，严重者可引起休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多脏器功能衰竭菌血症(bacteremia):若细菌仅短暂人血，而无临床明显的毒血症状•菌血症（bacteremia）–细菌短暂入血，无毒血症•毒血症（toxemia）–细菌毒素所致，全身症状•败血症（septicemia）–细菌入血大量繁殖，毒血症表现•脓毒血症（pyemia）–败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染血流感染----导管相关血流感染（CRBSI）带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示：–外周静脉血培养细菌或真菌阳性；–或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌定义：导管相关血流感染（CRBSI）CatheterRelatedBloodStreamInfection血流感染分类•原发性血流感染•继发性血流感染•社区获得性血流感染•医院获得性血流感染•单数菌血流感染•复数菌血流感染•复杂性血流感染•非复杂性血流感染（非复杂性血流感染：指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后2～4日内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶的患者）InfectionParasiteVirusFungusBacteriaTraumaBurnsSepsisSIRSSevereSepsisSevereSIRSAdaptedfromSCCMACCPConsensusGuidelinesshockBSICritCareMed,2013;41(2):580-6372012严重脓毒血症和感染性休克指南→2004，2008年指南基础上修订脓毒症指南病情严重程度分级sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现severesepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septicshock：severesepsis+液体复苏不能改善的持续低血压16Sepsis诊断依据1.一般变量体温38.3或36心率90气急精神状态改变显著浮肿或液体正平衡（20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l）2.炎症变量WBC增多或减少（12000/ul或4000/ul）WBC正常但幼稚细胞比例10%CRP2倍以上PCT2倍以上3.血流动力学变量低动脉压：SBP90mmHg，MAP70mmHg，或SBP下降40mmHg4.器官功能障碍变量低氧血症PaO2/FiO2300急性少尿（2h液体复苏后尿量0.5ml/kg/h肌酐↑44.2umol/l凝血功能异常（INR1.5或APTT60s肠梗阻（无肠鸣音）血小板减少（100000/ul）高胆红素血症（TB70umol/L）5.组织灌注变量高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再灌注下降CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.Severesepsis定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）Sepsis导致的低血压：SBP90mmHg，MAP70mmHg，或SBP下降40mmHg乳酸升高少尿：2h液体复苏后尿量0.5ml/kg/h急性肺损伤（无肺炎）：PaO2/FiO2250急性肺损伤（肺炎）：PaO2/FiO2200肌酐176.8umol/lTB34.2umol/L血小板100000/ulINR1.518重症脓毒症及脓毒性休克severesepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septicshock：severesepsis+液体复苏不能改善的持续低血压CritCareMed,2013;41(2):580-637JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准1991年最初定义：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征；重症脓毒症：脓毒症累及脏器；脓毒性休克定义为：经充足补液后，仍持续存在脓毒血症性低血压。2016年最新定义脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。这一新定义强调了感染引发的宿主非稳态反应的重要性，超出感染本身的可能致死性，以及及时诊断的必要性。删除了重症脓毒症的概念。JAMA.2016;315(8):801-810.“sepsis”诊断流程JAMA.2016;315(8):801-810.JAMA.2016;315(8):801-810.SOFA评分血流感染的诊断发热38.0℃或低体温36.0℃,可伴有寒战，并合并下列情况之一者（1）有入侵门户或迁徒病灶；（2）有全身中毒症状而无明显感染灶；（3）有皮疹出血点、肝、脾肿大、血液中性细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；（4）收缩压低于90mmHg)或较原收缩压下降超过40mmHg)BSI在临床诊断的基础上，符合下述两条之一（1）血培养分离出病原微生物。若结果为常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、CNS、丙酸杆菌等，需不同时间抽血有两次或多次培养阳性（2）血液中检测到病原体的抗原物质.临床诊断病原学诊断中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂,2001,81:314-320.美国CDC1996年血流感染诊断标准实验室证实的血流感染需满足以下标准:(1)血培养1次或1次以上阳性，阳性病原体与其他感染部位无关。(2)患者至少有以下1项症状或体征:发热(380C),寒战或低血压，同时至少满足以下任意1项:①若血培养为常见的皮肤寄植菌(如:类白喉棒状杆菌、杆菌属、丙酸杆菌属、CNS、微球菌)需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性。②若血培养为上述常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗。③血抗原测定阳性(如:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌)，且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释。患者：王某某，女性，64岁主诉：右侧踝部疼痛红肿半月现病史：患者半月前出现右侧足跟部针刺样疼痛，10天前右侧踝部出现红肿，呈进行性加重，向右侧踝关节上下蔓延，5天前到当地医院就诊，CBC：WBC28.5x10^9/L,N%93.2%，尿液分析：尿蛋白2+,尿白细胞3+，白细胞77，PCT0.4ng/ml，CRP350mg/l；CT示：右下肢软组织水肿明显，肌间隙模糊、消失，筋膜增厚，右测腓肠肌间隙内异常血管影，深静脉血栓形成可能，给予哌拉西林他唑巴坦4.5g每日一次抗感后，患者右侧踝部水肿好转，踝关节内侧及外侧开始出现脓肿，进行性增大，3天前患者出现体温升高，最高38.6度，1天前复查，WBC16.6x10^9/L,N%90.2%，CRP312.9mg/l，PCT0.46ng/ml。既往：高血压5年，血吸虫病史40余年。否认近期住院史、外伤史、针灸史等。病例抽取脓液送镜检、培养结果返回提示MRSAMLST结果返回为ST59CA-MRSA？提高血流感染病原体确诊比例：立即获得足够血液并且开始抗菌治疗•从不同部位获得2-3套血培养(40-60ml血液)•最好在5分钟内采集#1#201020304050607080901001st2nd3rd提高血流感染病原体确诊比例%阳性血培养结果vs.采集的套数%99%89%80%真阳性20ml/套MayoClinicStudy血培养遇到的问题血培养阳性率偏低血培养污染报告时间较长(48–72h)提高血培养阳性率，关键在临床改善血培养报告质量，关键在实验室影响血培养阳性的关键因素•采血时机•采血次数•接种血液数量•皮肤消毒•…血培养标本采集•开始抗菌药物治疗前留取血培养A-I•如有可能，应由静脉输液小组人员留取血培养A-II•经皮穿刺留取血培养时，应仔细进行皮肤消毒，使用酒精或碘酊或乙醇氯己定（洗必太）(0.5%)，不应使用碘伏；消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，以减少血培养污染的机会A-I•经导管留取血培养时，应使用酒精或碘酊或乙醇氯己定（洗必太）(0.5%)进行导管接头的消毒，而不应使用碘伏；消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，以减少血培养污染的机会A-I•怀疑CRBSI时，在开始抗菌药物治疗前，应同时留取导管血和外周血进行培养，并注意在血培养瓶上标记血标本来源A-IIClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebyIDSA检测导管相关感染•移走导管MakiRoll(半定量)超声波降解和稀释(定量)通过管腔抽吸(定量)•保留导管管腔刷定量培养(CVC&外周血)培养阳性的时间(CVC&外周血)导管相关血流感染Catheter-relatedbloodstreaminfection•菌血症或真菌血症患者有血管内装置，静脉血标本至少有一次阳性，并且有相应的临床症状或体征（例如：发热，寒战，和/或低血压），而且除导管外无其他病灶。•患者符合以下至少一项：–导管半定量培养＞15CFU，或定量培养＞102CFU，导管和外周血培养出相同病原；–导管与血标本定量培养比值＞3:1CFU/mL；–阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比外周血至少早2小时）ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145血流感染－流行病学在英国血流感染1990年共发生30000例，1998年增加到50000例美国血流感染每年约为250000例。在住院病人中，血流感染从1980年占6.7‰上升到1992年的18.4‰。美国1995－2001年期间BS