牙体牙髓基本知识及复习要点

龋病*龋病：以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。1.病因（现代学说）：无菌鼠+食糖→无龋齿；无菌鼠+食糖+细菌→龋齿。龋病为多因素引起的疾病，四因素相互作用的结果。需要敏感的宿主、口腔致龋菌群的作用、适宜的底物，底物在口腔滞留足够的时间。1）致龋菌：（1）作用依据：无菌动物无龋；未萌牙无龋；抗生素减龋；组织病理观察龋损内有微生物；分离培养上述微生物可引起牙釉质、本质脱矿，产生龋样损害。（2）特征：产生有机酸并在耐酸性环境；利用蔗糖合成水（不）溶性多糖；粘附于牙齿表面；形成蛋白溶解酶。（3）主要分类：①变形链球菌：兼性厌氧；纯乳酸发酵菌；产酸耐酸；合成细胞内多糖、葡聚糖、葡聚糖转移酶GTF。②粘性放线菌：兼性厌氧；牙面早期定居菌之一；多见于根面菌斑，可致实验性根龋。③乳杆菌属：兼（专）性厌氧菌；对牙面亲和力低；产酸；数量∝龋活跃度；（4）菌斑dentalplaque：未矿化的细菌性沉积物，牢固粘附于牙面和修复体表面，由粘性基质和嵌入其中的细菌构成。①形成过程：获得性膜的形成和细菌初期聚集期→细菌迅速生长期→菌斑成熟期。②致龋菌斑特征：稳定成熟，持续产酸。2）食物：（1）糖：①致龋作用：细菌代谢产酸底物；代谢产生ATP，为细菌代谢提供能量；合成细胞内多糖→细菌能量储存；合成细胞外多糖→促进细菌表面粘附。②代谢特点：分布不均匀性；代谢多样性；无氧酵解产酸。①③基本分类：葡糖基转氨酶合成水不溶性多糖→粘附、生物膜集聚；果糖基转移酶合成果聚糖→粘附、生物膜集聚；水不溶性胞外多糖→牙面粘附；水溶性胞外多糖→储能。3）宿主：易感因素：（1）牙齿形态：后牙点隙沟裂为微生物和食物残渣易停留处，龋齿好发部位；（2）牙齿组成：AB6：颌O面＞颊B面＞近M中＞远D中＞舌L面；CD6：颌O面＞近M中＞腭P面＞颊B面＞远D中。（3）牙列形态：（恒）下6＞上6＞上下7＞上下5＞上1＞上下4＞下1＞上下3（4）唾液：①主要成分：钙、磷、氟（形成氟磷灰石，促进再矿化）；蛋白质、脂肪（形成薄膜，保护牙齿表面）；缓冲系统-碳酸盐、磷酸盐、肽；抗菌物质、免疫球蛋白；②主要作用：是牙齿的保护膜，也是口腔细菌生存的天然培养基。4）时间：不可逆性；被动性；恒定性。2.病理：1）脱矿：酸作用下，牙中矿物质发生溶解，钙、磷酸盐等无机离子由牙中脱出；2）再矿化：使钙磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。3.临床表现：1）临床特点：好发牙：磨牙＞前磨牙＞前牙；好发牙面：颌面＞邻面＞颊舌面；颜色改变；形状改变；质地改变；进行性，无自愈性。2）临床分类：（1）发病情况、进展速度：急性龋（猛性龋rampantcaries）；慢性龋（停止龋arrestedcaries）；继发龋。（2）解剖部位：浅行釉质龋、颌面窝沟龋、根面龋；牙釉质龋、牙本质龋、牙骨质龋。3病变深度浅龋中龋深龋部位釉质、本质牙本质浅层牙本质深层，可能穿髓体征窝沟变黑，下方白垩→勾探针；平滑面龋白垩斑→黄褐色。牙本质软化，黄褐色或深褐色可有较深龋洞或无基釉，修复性牙本质形成，或有慢性炎症；症状一般无主观症状敏感；刺激痛食物嵌塞痛、剧烈刺激痛诊断荧光显示法、X线片临床表现、X线片临床表现、X线片3）发生发展特征：慢性、进行性、感染性；只发于牙硬组织、只发生于已萌牙。4.治疗：1）目的：终止病变过程；恢复牙体形态、功能；保护牙髓组织；维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系。2）非手术治疗：采用不磨除或磨出少量牙体组织以终止龋病发展或消除龋病的治疗方法。（1）药物治疗：用化学药物处理龋损，使病变终止或消除。①适用：乳牙、前牙邻面浅龋；乳牙大面积浅龋不易备洞者；恒牙光滑面小而浅的龋；静止龋。②原理：去除龋坏组织，使之成为静止龋；③常用药物：氟化物，硝酸银；④方法：磨除浅龋，暴露病变→清洁牙面，去除菌斑→隔湿吹干→涂布药物。（2）再矿化治疗：人工配制药物使已脱矿变软牙釉质发生再矿化，从而使早期釉质龋停止发展，缩小或恢复正常的方法。①适用：光滑面早期龋，白垩斑（尤青少年）；龋易感者；②方法：配制漱口液，每日含漱；局部应用，棉球浸药后至于患处。（3）窝沟封闭pitandfissuresealing：使用封闭剂封闭窝沟，阻止致龋因素进入窝沟底部，防止龋病发生的方法。①适用：可疑窝沟龋；充填窝洞相邻的无龋深沟裂。②方法：清洁牙面→隔湿→酸蚀→涂布封闭剂→固化封闭剂。3）窝洞充填术：用器械清除龋坏组织并制成一定洞形，然后选用适当修复材料修复缺损以恢复外形和生理功能的方法。（1）窝洞：①概念：I.窝洞Cavity：经过手术制备，形成的无龋坏、有一定形状，填入充填材料后能承担咬合力的洞形；II.龋洞Carious：龋损病变组织破坏牙齿硬组织形成的不规则的洞。②分类：GV.Black分类：I类：发生于所有牙面点隙沟裂的龋损所备成的窝洞；II类：发生于后牙邻面的龋损所备成的窝洞；III类：发生于前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞；IV类：发生于前牙邻面累及切角的龋损所备成的洞形；V类：发生于所有牙的唇舌面颈1/3处的所有龋损所备成的窝洞。VI类：发生于前牙切嵴上或后牙牙尖上的龋损所备成的窝洞。窝洞涉及牙面数：单面洞，双面洞，复杂洞。③命名：据制备好的窝洞所在牙面命名，并以该牙面的英文首写字母的大写形式来记录：颊面Buccal；唇面Labial；近中面Mesial；远中面Distal；腭面Palatal；近中邻颌洞：MO；远中邻颌洞：DO；邻颌邻（近中邻面+颌面+远中邻面）洞：MOD。④结构：I.洞壁：○一侧壁：与牙面垂直的洞壁，以与其相平行的牙面命名；○二：髓壁：位于洞底覆盖牙髓的洞壁，其中与牙长轴平行的又称轴壁。II.洞角：两壁相交→线角；三壁相交→点角。以构成它的各壁联合命名。III.洞缘：窝洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘。（2）生物学基础：①牙釉质：全身最硬的组织，含大量无机物，主要构成：羟磷灰石微晶；组成单位：釉柱；无细胞结构→非生活细胞反应；最坚硬组织→切割产生高热；釉柱排列方向不同→避免产生无基釉。②牙髓-牙本质复合体：在胚胎学、组织发育和对外界刺激反应上具有高度一致性；切割牙本质→疼痛；切割产生高热→牙髓反应；窝洞干燥→疼痛；消毒或垫底不当→牙髓反应；患者恐惧心理→疼痛耐受差。③牙骨质：软于牙本质，矿化低于牙釉质，酸蚀粘接效果较差。④牙周组织：备洞直接损伤：压力，热，创伤；充填治疗后间接损伤：牙面突度、悬突。（3）（制）备（窝）洞：①基本原则：去尽龋坏组织，防止继发龋；保护牙髓组织；尽量保留健康牙体组织；制备抗力形、固位形。②步骤：I.入洞（扩大洞口）：从龋坏位臵入手，清除部分病变组织及无基釉，看清病变范围，便于操作；II.去除龋坏组织（和食物残渣、软化牙本质）：浅中龋+侧壁软化牙本质→尽量去除；深龋髓壁软化牙本质→少许保留；直至手工器械探查坚硬（慢性龋金标准），牙本质颜色正常为止；III.外形制备：外形线圆缓，避开尖、嵴、接触区；IV.抗力形resistanceform（使充填体和余留牙组织能承担咀嚼压力而不破裂的洞形结构）制备：○一洞深：使充填体能承受正常咀嚼压力的最小厚度；○二盒状洞形：底平壁直，点线角清晰；○三邻面洞形呈阶梯：髓壁与牙齿外形平行，轴髓线角圆钝；○四无基釉（无牙本质支持的釉质，承受咬合力易折断）的处理：尽量去除，少量保留，不能产生；○五薄壁弱尖的处理：降低高度→减少所受咀嚼压力。V.固位形retentionform（防止充填物脱落的洞形结构）制备：○一侧壁固位；底平壁直，点线角清楚，有一定深度的盒状洞形，摩擦固位；○二倒凹固位：牙尖下方，洞底侧髓线角处，平洞底向侧壁牙本质做出的潜入小凹，可使洞底充填物一部分突入小凹内的固位形式，机械固位；○三鸠尾固位：后牙在颌面，前牙在舌面，鸠尾峡于轴髓线角内侧，颌面洞底颌方；○四梯形固位：复杂洞邻面龈方大于颌方的形似梯形的固位形，两侧壁至可洁区，轴壁平行于邻面外形；○五其他方式：防止水平向脱位而做的与牙长轴平行或垂直的沟形固位形。VI.洞的清理、完成：去尽软龋，外形圆缓；抗力重组，固位良好；去净碎屑，保髓关键。③无痛备洞法：I.心理暗示：自信、仪表、安慰；II.操作技巧：锋利器械、间断磨除；III.窝洞安抚：安抚脱敏镇痛药；IV.麻醉药物：局部麻醉；V.ART技术：化学+手工机械去龋。（4）术区隔离：①目的：防止唾液污染，保持术野清晰；保持干燥，使充填物与洞密合好；不影响充填材料的理化特性。②方法：I.简易隔离法：棉卷、吸唾器；II.橡皮障隔离法：优点：完全分割，包括湿气；防止手术损伤软组织；防止材料吞入；避免接触患者唾液；缺点：四手操作，费时费力。（5）窝洞干燥：①目的：同隔离；②方法：高压冷空气；热气冲。（6）窝洞消毒：①目的：消除残余感染，防止继发龋；②方法：理想消毒药物：消毒力强，对牙髓刺激小，不导致牙变色。（7）窝洞的封闭、衬洞和垫底：隔绝刺激，保护牙髓，满足洞形要求；①窝洞封闭Cavitysealing：窝洞洞壁涂一层封闭剂，以封闭牙本质小管，阻止细菌入侵，隔绝来自修复材料的化学刺激。常用：洞漆；树脂粘结剂；②衬洞Cavitylining：在洞底衬一层能隔绝化学刺激和一定温度刺激，且有治疗作用的制剂；厚度＜0.5mm。常用：氢氧化钙及其制剂；玻璃离子粘固剂；氧化锌丁香油粘固粉。③垫底Basing：洞底（髓壁+轴壁）垫一层足够厚度的材料，隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流、机械刺激，同时垫平洞底，形成窝洞，承受充填压力和咀嚼力；厚度＞0.5mm。适用：超过正常深度的洞；洞底不平；使用有刺激的材料。常用：氧化锌丁香油粘固粉（深洞1st层，暂时安抚）；磷酸锌粘固粉（中洞2nd层，暂封＜6mon）；聚羧酸锌粘固粉；玻璃离子粘固粉（直接垫底，可永久充填）。注意：髓壁垫底：防牙髓受刺激，不影响抗力形、固位形；轴壁垫底：不影响洞形结构。④总原则：保护牙髓、轴髓垫底、厚度恰当、紧密严实、关键底平。⑤总关系：（8）窝洞充填：将适当人工材料填入制备好的窝洞中以恢复牙齿功能和外形。①理想充填材料：足够的机械强度，稳定的化学性能，接近牙体组织的物理性能、色泽，生物安全性，方便操作。选择标准：患者情况，牙齿条件，窝洞位臵。②银汞合金silveramalgam充填术：I.材料特点：机械强度高，接近釉质硬度；性能稳定，无粘结性；可传导温度、电刺激；色泽与天然牙差窝洞封闭垫底衬洞异大，可使牙变色。II.适应证：承担咬合力的稳固恒后牙；承担咬合力且离换牙期尚早的乳磨牙；附加桩钉修复大面积后牙缺损；特殊情况。III.要点：○一银汞合金的调磨比例（略＜1）；○二银汞合金的调磨时间（自动≤40s）；○三银汞合金的充填条件；○四洞形结构特点：无粘结性，制备典型盒状洞形；窝洞有一定深度、宽度；洞面角成直角，不在釉质侧壁做短斜面；○五汞的防护。③复合树脂修复术Compositeresin：I.材料特点：机械强度仅次于银汞合金；性能稳定，有粘结性；不良导体，隔绝刺激；色泽近似天然牙；牙髓刺激性大。II.适应证：前牙美齿修复；承担咬合力不大的洞；牙及牙周情况欠佳的大面积缺损修复。III.要点：影响其固化时间、性能、颜色的因素；洞形要求：点线角圆钝，倒凹圆弧形；洞形制备保守，可有不承力无基釉；洞缘位臵和洞缘角，可有短斜面；不与丁香油、酚类制剂合用。④酸蚀粘结术Acidetchingtechnique：用酸蚀刻牙釉质表面使其脱矿，增加复合树脂与牙釉质粘结强度的方法。I.作用：去除表层玷污；增加牙釉质表面可湿性；活化牙釉质表层自由能；增加牙齿表面积和粗糙度。II.作用机理：牙釉质+酸→脱矿为蜂窝状结构→树脂伸入形成树脂突→固化嵌合→粘结强度提高。⑤玻璃离子水门汀（硅酸铝玻璃粉+聚丙烯酸+酒石酸+水）修复术：I.材料特征：粘结性强；释放负离子，促进再矿化；物理系数相近，封闭性能好；对牙髓刺激小。II.适应证：不承担咀嚼力的洞形、乳牙各类洞的修复；根面龋修复；外伤牙本质暴露、暂时充填等。III.要点：影响光固化时间、性能、颜色的因素；洞形要求：固位要求低