人类辅助生殖技术许可申请表格范本doc人类辅助生殖全文案例分析电子版

人类辅助生殖技术申请书申请单位浙江省利民医院主管部门浙江省卫生厅申请日期2006年12月20日卫生部科技教育司二○○一年五月填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类辅助生殖技术规范》。二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。三、本申请书一式15份，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。四、本申请书应附如下资料：1、可行性报告2、医疗机构执业许可证（复印件）3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5、开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图6、与人类精子库的供精意向书7、辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）申请单位名称浙江省利名医院性质综合性医院（√）专科医院（）其它：单位地址杭州市上三路100号邮编31123456联系电话[phone]传真[phone]法人代表王一联系电话139057112345申请项目人工授精技术：丈夫精液人工授精（√）供精人工授精（）体外受精/胚胎移植及其衍生技术（）人员情况项目总负责人姓名赵光亮性别男出生年月1960年8月学历硕士研究生职称主任医师职务科主任专业妇产科专长不孕不育的诊治、辅助生殖技术、妇科显微外科技术、妇科腹腔镜技术执业医师资格有专职√兼职□电话[phone]何时何地开始从事生殖医学专业工作：1985年在浙江省利民医院开始从事生殖医学专业工作。专业工作简述：专业从事妇产科内分泌和不孕不育的诊治、妇科显微外科技术、妇科腹腔镜技术。多次参加国内外的生殖内分泌专业培训。熟悉胚胎学、遗传学、细胞学等相关学科的理论知识，掌握女性生殖内分泌知识和月经周期激素调控，对促排卵药物临床应用能做到个体化。具有熟练的开腹手术能力和处理辅助生殖技术各种并发症的能力。人员情况临床负责人姓名杨海虹性别女出生年月1971年10月学历医学硕士职称主任医师职务临床负责人专业生殖医学专长生殖内分泌专业知识、控制排卵、人工受精、取卵、胚胎移植、囊肿穿刺等辅助生育技术执业医师资格有专职√兼职□电话[phone]何时何地开始从事生殖医学专业工作：2002年在浙江省利民医院从事生殖医学专业工作专业工作简述：1995年毕业后一直从事妇产科和不孕不育的临床工作。接受过生殖内分泌和人类辅助生育技术的专业培训。熟悉生殖内分泌专业知识，掌握月经周期调控和促排卵药物使用，能熟练操作人工受精、B超下取卵，囊肿穿刺等技术。实验室负责人姓名林霞性别女出生年月1966年2月学历本科职称高级实验师职务实验室负责人专业临床医学专长妇科内分泌研究，胚胎操作、染色体分析等理论和技术电话[phone]专职√兼职□专业工作简述：长期从事妇科生殖内分泌实验室研究和细胞遗传学检验工作，多次到国内各大医院进修和学习，具备细胞生物学、胚胎学、遗传学等相关知识，掌握精液分析、精子和胚胎冷冻复苏、体外受精、胚胎移植等人类辅助生育技术的实验室技能。其它人姓名年龄学历职称专业执业资格专业培训时间、地点陈勇35硕士主治医师男性学执业医师2004.11上海第二医科大学仁济医院培训员楼宏33硕士主治医师生殖内分泌执业医师1995.9－1998.7浙江医科大学生殖医学专业研究生黄英36大专护师护理执业护士2004.4－2004.6山东省立医院生殖中心进修伍真30本科主管护师护理执业护士2006.4－2006.6浙江省利民医院生殖医学中心培训邵蓓25本科护士护理执业护士2006.4－2006.6浙江省利民医院生殖医学中心培训场所情况候诊室80平方米诊室3间30平方米检查室2间20平方米人工授精实验室22平方米授精室20平方米取精室16平方米取卵室26.5平方米卫生标准Ⅱ类IVF实验室36.5平方米卫生标准Ⅰ类胚胎移植室28平方米卫生标准Ⅱ类B超室17.2平方米卫生标准Ⅲ类总面积1100平方米设备情妇检床5张B超仪2台（配阴道探头）生物显微镜2台解剖显微镜2台倒置显微镜2台程序冷冻仪1套况离心机2台百级超净台3台二氧化碳恒温箱3台负压吸引器1台精液分析设备1套恒温平台4个保温试管架4个纯水制作装置1个液氮保存罐2个液氮运输罐2个冰箱3台其它设备其它检查妇科内分泌测定有√无□细胞/分子遗传学检查有√无□生殖免疫学检查有√无□影像学检查有√无□常规临床检验有√无□以往开展此项工作情况开展项目：IVF、ICSI、胚胎冷冻、冻胚移植开始时间：2004年7月～2005年6月工作量：不孕不育门诊病人40人次/工作日，共做26个周期临床妊娠率（治疗周期）：6/26出生率（治疗周期）：6/26工作流程图：医疗机构伦理委员会意见：我院不孕不育生殖健康中心场所布局合理，人员配备到位，主要技术人员均经过了技术培训，基本符合国家卫生部的要求。中心在以往工作中，能按照人类辅助生育技术的伦理原则开展工作，同意报上级卫生行政部门审批。负责人：年月日医疗机构意见：同意申报负责人：公章年月日决定治疗方案IVF/ICSI/其他病人筛查拟行ART病人术前检查所在省、自治区、直辖市专家组意见：负责人：年月日所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见：负责人：公章年月日卫生部专家组意见：负责人：年月日卫生部审批意见：负责人：公章年月日