消渴病诊疗方案

1消渴病（糖尿病）一．定义中医:消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。根据消渴病的临床特征，主要指西医学的糖尿病。消渴的病因比较复杂，历代医家认为，其与禀赋不足、五脏虚弱、饮食不节、过食肥甘、情志失调、劳欲过度密切相关，传统中医多认为其基本病机为阴虚为本，燥热为标。病变脏腑主要在肺、脾、肾三脏，多执三消辩证之说。我们结合现代消渴患者发病规律及特点，参照近现代医家张锡纯、施今墨等名家学术思想，认为糖尿病发病主要脏器在脾脏。脾主升清运化，明代医家戴元礼《证治要诀·消渴》说:“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气尽虚则无能为力矣。”盖脾胃气虚则健运无力，生化乏源，不能输布水谷精微达于四肢肌肉，故乏力倦怠，四肢瘦削；水谷精微失于输布，聚于中焦，则腹大肥胖；脾不升清，津不上承，则口渴；脾虚气陷，水谷精微直趋膀胱，随尿液外漏，则尿甜；脾气亏虚，气血津液生化无源，日久则阴亏，水谷精微失运，聚而化热，更伤阴津，终致阴虚燥热，发为消渴。脾虚不运，内生痰瘀，阻于脉络，终致变证丛生西医：糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为基本病生理改变的糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱综合征。可发生酮症酸中毒等急性代谢紊乱；病程迁延日久，易发生心、脑、肾、眼底、足等多种慢性血管神经并发症。二．诊断与鉴别诊断（一）中医诊断标准：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》（ZYYXH/T3.1～3.15—2007）。1.口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。2．有的患者“三多一少”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，以及病久并发眩晕、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病证者、应考虑消渴可能。3.消渴发生与禀赋不足关系密切，有本病家族史可供诊断参考。4.查空腹、餐后2小时血糖、尿糖及葡萄糖耐量试验有助于明确辨病诊断。鉴别诊断1.消渴与口渴症口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，科出现于多种临床疾病过程，尤以外感热病多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴特点。2.消渴与瘿病瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，手抖，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中多食易饥、消瘦类似消渴；但眼突、手抖、颈前瘿肿有形则与消渴有别。（二）西医诊断标准：参考中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南（2007年）。（1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≧11.1mmol/l（2）空腹血糖（FPG）≧7.0mmol/l（3）葡萄糖负荷后2h血糖≧11.1mmol/l，无糖尿病症状者，需改日重复检查鉴别诊断：1.1型糖尿病特点：多无家族遗传史，发病年龄轻，“三多一少”症状典型，有酮症倾向，应高度怀疑1型糖尿病，可进一步查胰岛B细胞相关的自身免疫抗体可确诊。2型糖尿病特点：多40岁以上起病，症状不典型，体重指数多超标，有家族史，女性患者有巨大儿分娩史，为2型糖尿病特征。2.尿糖阳性：(1)肾糖阈下降所致，可行OGTT试验同时测尿糖鉴别。(2)吸收过快，储存延迟，如：甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后导致进食碳水化合物后血糖快速升高而出现尿糖。2三．治疗方案（一）中医证候诊断及治疗方案：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》（2007年）和“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病（2型糖尿病）诊疗方案”。具体证候：(1)主证①肝胃郁热证：临床表现：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：开郁清热。方药：大柴胡汤典型处方：柴胡15g、黄芩9g、白芍9g、清半夏9g、枳实9g、大黄6g、生姜15g、大枣10g②胃肠实热证：临床表现：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。治法：通腑泄热。方药：大黄黄连泻心汤典型处方：大黄9g、黄连9g③脾虚胃热证：临床表现：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。治法：辛开苦降。方药：半夏泻心汤典型处方：半夏12g、黄芩9g、黄连3g、干姜9g、人参9g、炙甘草9g、大枣10g④上热下寒证：临床表现：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。治法：清上温下。方药：黄连汤典型处方：黄连9g、炙甘草9g、干姜9g、桂枝9g、人参6g、半夏9g、大枣10g⑤阴虚火旺证：临床表现：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。治法：滋阴降火。方药：知柏地黄丸典型处方：知母6g、黄柏6g、熟地黄24g、山萸肉12g、山药12g、茯苓9g、泽泻9g、丹皮9g⑥气阴两虚证：临床表现：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，脚闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。治法：益气养阴。方药：参芪地黄汤典型处方：党参15g、生黄芪15g、熟地15g、山萸肉9g、山药9g、茯苓15g、泽泻15g、丹皮9g⑦阴阳两虚证：临床表现：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。治法：阴阳双补。3方药：金匮肾气丸典型处方：桂枝3g、附子3g、熟地黄24g、山萸肉12g、山药12g、茯苓9g、丹皮9g、泽泻9g(2)兼证①瘀证：临床表现：脚闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迁曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。治法：活血化瘀。方药：桃红四物汤典型处方：熟地12g、川芎6g、白芍9g、当归9g、桃仁9g、红花6g。②痰证：临床表现：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。治法：行气化痰。方药：黄连温胆汤典型处方：黄连6g、半夏6g、陈皮6g、茯苓10g、竹茹12g、枳实6g、甘草3g、生姜6g、大枣10g③湿证：临床表现：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或粘滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。治法：健脾燥湿。方药：三仁汤典型处方：杏仁15g、蔻仁6g、薏苡仁18g、厚朴6g、半夏15g、通草6g、滑石18g、竹叶6g④浊证：临床表现：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。治法：消膏降浊。方药：大黄黄连泻心汤典型处方：大黄9g、黄连9g（二）其他特色疗法辨证分型穴位刺激：1穴位刺激处方1.1穴位刺激基础方：足三里、三阴交、涌泉、然谷、胰俞、肝俞、脾俞、肾俞、关元中方释：消渴病的病机与各脏腑关系密切，背俞穴通脏腑，故选择各背俞穴调理脏腑气血，胰俞是治疗消渴病的经验效穴。足三里、三阴交、涌泉、然谷为足三阴经及足阳明经的特定穴，配合肝俞、脾俞、肾俞以疏肝清热、益气养阴、健脾益肾。消渴病人病机多虚实夹杂，在祛实邪时多选择补虚要穴关元以扶正。诸穴配合，达到调理脏腑功能、扶正祛邪的功效1.2分型配穴主证①阴虚内热基础方加少府、太溪、复溜、太冲。方释：加太溪、复溜以滋肾阴；加少府、太冲以清心、肝之火②气阴两虚基础方加气海、太溪、复溜。方释：加气海、太溪、复溜益气养阴，生津止渴。③阴阳两虚基础方加命门、气海。方释：加气海、命门以扶肾阴肾阳。兼证①湿证基础方加百会、中脘、丰隆、公孙、行间。4方释：加中脘、公孙、丰隆调理中焦气机、健脾化湿；加行间以清热；加百会以养清窍。②瘀证基础方加膈俞、合谷、地机、中都、水泉。方释：加合谷、膈俞行气活血；地机、中都、水泉为足三阴经郄穴，郄穴为经气深聚之所，可治疗血证和痛证。1.3穴位刺激时间:餐后1h-餐后2h之间，每日1次。1.4不良反应处理：刺激度以患者耐受为度，如出现局部皮肤红肿严重、破溃停止使用，并对症处理。1.5排除标准：血糖高于正常，但通过饮食控制、增加活动量等血糖降至诊断值以下者；妊娠、哺乳期妇女;不愿意合作者;年龄小于18岁或大于80岁者;合并有其他严重原发性疾病者，如严重的肝肾功能不全或心脑血管疾病不稳定期者;合并糖尿病酮症、酮症酸中毒等急性并发症者;局部皮肤破溃者。四．预防调摄1.本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。正如《儒门事亲·三消之说当从火断》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐。2.戒烟酒、浓茶及咖啡等。3.保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度。五．疗效评价疗效判定标准（依据郑筱萸主编《中药新药临床研究指导原则》2002版）：（一）血糖疗效判定标准：1.空腹血糖及餐后两小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后两小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过30%。2.空腹血糖及餐后两小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。3.空腹血糖及餐后两小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白无下降，或下降未达到有效标准。注：空腹、餐后应分别进行疗效评估（二）证侯疗效判定标准：1.临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证侯积分减少≥90%；2.显效：中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少≥70%；3.有效：中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少≥30%；4.无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证侯积分减少不足30%；注：计算公式（尼莫地平法）：｛（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分｝×100%六．难点分析：在糖尿病治疗过程中，对于血糖控制西医西药有较好疗效，但对于一些病理状态、改善临床症状方面效果并不理想，临床上常有患者服用西药后血糖水平基本正常，但不适症状仍然存在，一些病理状态未能纠正，比如患者常有失眠、便秘、情绪（抑郁、焦虑）、各种感染、过劳、月经不调、疼痛等症状，这些因素通过血糖生物调节系统影响血糖，西医药物没有较好办法处理。这对这些治疗上的难点，我们采取了中医药辩证施治，并辅以针灸、足疗、中药外治、食疗及其他一些非药物疗法，缓解了患者的不适症状，调整了脏腑功能，从而减轻了胰岛素抵抗因素，使血糖控制更为顺利，取得了显著效果。常用难点治疗方法１、失眠１）睡前饮茶或咖啡－－改变习惯２）焦虑－－心肾不交－－黄连阿胶汤应用要点：失眠、心烦治疗机理：阴分不足－－火盛－－失眠、抑郁３）胃不和－－小半夏汤、加味保和丸、黄连温胆汤应用要点：失眠、胃胀４）瘙痒－－糖尿病引起或老年性－－祛风止痒２、便秘气虚便秘：大便不干但难解－－补中益气汤等；阴虚便秘：大便干燥如羊屎－－麻仁润肠丸等5肠热便秘：大便干而臭－－增液承气汤等３、情绪波动肝郁－－柴胡疏肝散、逍遥散；肝经湿热－－龙胆泻肝丸；肝阳上亢－－镇肝熄风汤4、月经不调血瘀－－桃红四物汤；血虚－－四物汤；痰湿－－二陈汤；肝郁－－柴胡疏肝散5、疼痛末梢神经病变－－桃红四物汤，配合糖尿病足浴七．疗效分析、总结及评估：我科制定的消渴病诊疗规范是根据临床实际情况，参照2002版《中药新药临床研究指导原则（试行）》消渴病分型，结合我们多年的临床经验验方、效方编写的，临床应用取得了较好的治疗效果，2011年年来共收治糖尿病患者266例，按诊疗常规加减用药的180例，37例拒绝服中药，