医疗质量与安全管理制度(1)23

妇产科科室医疗质量与安全管理制度一、成立科室医疗质量与安全管理小组组长：张中桂副组长：雷炳华1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；5、结合本科室特点及发展趋势，制定本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订本科室的质控工作制度、人员职责。6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。7、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。二、妇产科医疗质量与安全管理小组副组长及成员的职责分工医疗质量与安全管理小组成员名单：成员：李家黎王应敏王雪张言莉吴雅莉雷炳华：负责药事管理与病历质控王雪：负责医疗核心制度落实情况与质控质料员王雪：负责住院医师培训与信息化建设联络员张言莉：负责院内感染质控与医疗安全不良事件上报员刘永菲：负责护理质量与安全1三、科室质控员职责1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。2、质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。3、科室建立质控日，定于每周周六下午进行科内质控，质控员向科室公布科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督科室质控整改意见的落实情况。4、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。5、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。四、医疗质量控制方案1、质量管理及考核组织(1)成立科室医疗质量控制小组，科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；负责制定本科室的质量管理目标和考核标准，结合我科实际情况制定相关的工作制度及人员职责，结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行。对医疗、护理、病案质量实行全面综合管理。2、严格各项规章制度的贯彻落实(1)严格依法执业，建立准入制度，规范科室人员执业范围。(2)严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗质量关。(3)严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。3、健全院感管理制度认真落实医疗垃圾的分类工作，核对传染病上报情况，监督科室院感感染管理工作，提出整改意见。4、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，严抓“三2基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的始终。五、医疗质量管理实施方案1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。3、医疗文书应符合规范要求:加强“三基”训练，严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。4、上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。5、一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥90%，医疗事故为零。6、制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图，全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。7、科室急救设备及药品完好，定期检查清理及增补，确保随时使用。8、严格按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。9、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。10、严格按医保和新农合医疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并签字同意。11、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。六、科室医疗质量与安全管理制度1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理3监督、指导、检查，开展每周质控。2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。七、医疗质量与安全管理重点项目1、医疗制度、医疗技术(1)重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。(2)加强医疗质量关键环节的管理。(3)加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。(4)加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。2、病历书写(1)病历书写规范的再学习和再领会(2)病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；(3)体检的全面性和准确性；(4上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；(5)日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示。(7)归档病历是及时上交，项目完整。4