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1事故调查与典型案例分析陈国新主要内容:一、事故调查处理的要求、模式及程序等二、典型事故案例分析及事故的应急处理第一部分煤矿事故调查按照国家有关规定开展煤矿事故调查工作,企业积极配合十分重要,同时企业自查自纠进行认真的事故分析,尤其重要,这是提高安全管理水平的一项十分重要的工作。《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院另493号)已经2007年3月28日国务院第172次常务会议通过,2007年6月1日施行。这部法规的出台对提高事故调查处理水平和规范煤矿事故抢救、报告和调查处理行为,预防煤矿事故的发生将起到积极的推动作用。一、概述煤矿事故在《安全生产法》中进行了规范,叫生产安全事故,其含义:是指生产经营单位在生产经营活动(包括与生产经营有关的活动)中突然发生的,伤害人身安全和健康或者损坏设备设施或者造成经济损失的,导致原生产经营活动(包括与生产经营有关的活动)暂时中止或永远终止的意外事件。事故按其发生的原因、地点、后果、性质的不同分为许多种。生产安全事故按其发生的原因和性质分为:责任事故和非责任事故;按事故造成的后果分为:人身伤亡事故和非人身伤亡事故。二、事故调查的目的事故调查应满足法律、描述、查因、预防和研究五个方面的目的。1.法律目的:是对违反法规的行为有所考虑。依法处理,完善法律法规。2.描述目的:提供详细的事故过程描述。调查是一种事后的工作,调查者不能看到“进行中”的事故事件,但又要去重构它和环绕它的条件。事故调查的描述目的就是要真实地说明造成事故的整个事件序列的真实的时空过程。3.查因目的:事故的起因能否由该模式确定了解事故的真实过程,并客现地、公正地、合理地进行推断或判断,才能鉴定出事故的原因。其中重要的问题是,不要把追查责任做为事故调查的主要目的,把注意力放在追究责任上面,容易造成各种偏见2而影响对事故原因的客观评述。4.预防目的:找出改善安全的措施和建议真正查清了事故的原因,才会有益于预防。5.研究目的:提供可靠、全面的数据资料,为事故研究所用。事故研究的主要目的是要寻查事故发生的倾向和规律性,要找出某些类别事故的共性起因和相关因素,并得出从宏观上控制和预防事故的很多有益结论;而基础是每一次调查都能收集到可靠、全面的真实事故数据。三、事故调查的模式事故调查模式是事故发生后,为确定事故过程、性质和原因,开展成功的调查工作而所依据的指导思想、原则和方法。事故调查模式由事故致因模型确定。目前国内外常采取的事故调查模式是根据事故致因理论综合模型确定的,根据事故综合模型。见下图。从事故调查模式的角度,在事故调查中应注意:1.调查依据、引用的法律、法规、标准必须正确科学适用。2.调查的主要注意力首先要放在弄清事故原因上,而不是首先放在追查责任上。3.事故调查的中心任务是确定事故发生原因的正确性,核定收集事故信息的正确性。四、事故调查的主体(亦即牵头单位)政府领导,分级负责。煤矿的事故由煤矿安全监察机构负责组织调查。(一)政府领导(牵头)。政府组成部门,代表国务院组织事故调查处理工作。按《安全生产法》的规定和《煤矿安全监察条例》的规定组成事故调查组。煤矿事故的组织和牵头单位为国家煤矿安全监察机构。另可聘请专家组协助事故调查工作。(以国家局牵头的事故调查为例)按照国务院赋予的职责事故调查的执法主体是国3家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局。参与部门:监察部、全国总工会、公安部门、高检;地方政府及其有关部门。依据《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)和《国务院办公厅关于印发煤矿安全监察管理体制改革实施方案的通知》(国办发[1999]104号),以及后来的机构改革方案、79号文件等,规定煤矿安全监察机构负责组织调查和处理煤矿伤亡事故。根据监察部、最高人民检察院、国家安全生产监督管理总局(二○○六年二月二十三日)制定的《关于加强行政机关与检察机关在重大责任事故调查处理中的联系和配合的暂行规定》要求,国务院或国务院授权有关部门组成的事故调查组,应当邀请最高人民检察院参加;地方各级人民政府或政府授权有关部门组成的事故调查组,应当邀请同级检察机关参加。事故调查组调查中发现与事故责任有关的国家机关工作人员涉嫌职务犯罪的,应当及时将有关证据材料等移交参与事故调查的检察机关所派人员,检察机关可视情况依法查办以下涉嫌职务犯罪案件:(一)贪污、挪用公款,收受财物或者向他人行贿的;(二)不依法履行职责,工作中严重失职渎职的;(三)违法审批产生严重后果的;(四)不依法查封、取缔、给予行政处罚,产生严重后果的;(五)事故发生后,有关部门不立即组织抢险救灾、贻误抢救时机造成事故扩大,产生严重后果的;(六)对事故隐瞒不报、谎报、拖延迟报、产生严重后果的;(七)其他渎职行为。需要强调的是,发现涉嫌触犯刑法(法律)、重大经济犯罪、民事责任等要进行及时移交司法机关进行深入查处。(二)煤矿事故的分级调查特别重大事故,由国家局负责组织调查,并会同地方政府及有关部门组成事故调查组。(经国务院授权)。重大事故,由事故发生地的省级煤矿安全机构负责组织事故调查工作。较大事故,由事故发生地的煤矿监察分局负责组织事故调查工作。一般事故,同上。五、煤矿事故调查的主要依据主要是国务院令及其相关的法律法规:《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令,2007年4月9日,6月1日施行){我局配套的《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》(安监总政法【2008】212号)《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院第446号令,2005年9月3日)《煤矿安全监察条例》(国务院296号令,2000年11月7日)《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》(2001年4月国务院令第302号)。《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国刑法》114条、134条、135条、136条、187条、397条等,玩忽职守和重大责任事故罪等,以及刑法修正案(六),最高可判无期。《中华人民共和国矿山安全法》(颁布日期1992.11.07,实施日期1993.05.01)《中华人民共和国煤炭法》(1996年8月29日通过,1996年12月1日起施行)。工作业务技术方面的《煤矿安全规程》及其相关细则规范等,事故调查标准等,人员处分的企业职工处罚条例、党纪政纪处分条例、国家局出台的局长令等等。4六、事故调查的原则(一)“实事求是、尊重科学、及时准确”的原则(安全生产法规定)(二)坚持“四不放过”原则“四不放过”的原则:是事故调查整个过程的高度概括和要求。事故原因不查清不放过——事故现场调查,查明事故的直接和间接原因。事故责任者未受到处理不放过——对照职责,相关人员负起应有的责任,触犯刑律的依法追究刑事责任。防范措施不落实不放过;用事故教训推动工作,完善制度、措施、设备等。亡羊补牢。职工群众不受到教育不放过;举一反三深刻吸取事故教训。前事不忘后事之师。(三)“依法依规、实事求是、注重实效”的原则(原叫“三项基本要求”,今年1月全国安全生产工作会议张德江副总理在电视电话会议上的讲话列为原则)。注重实效:处分恰如其分;重和轻都不好;株连也不好。(骆琳讲话)(四)“公开、公平、公正”等。(公开处理结果;法律面前人人平等;公正执法)(五)突出主体责任的追究。(六)落实“四项制度”,即事故约谈、现场会(事故分析会)、通报、跟踪督导。七、事故调查组的职责和权利:调查组坚持统一办案、分工协作、联合调查的原则。事故调查组履行下列主要职责:(一)查明事故单位的基本情况;(二)查明事故发生的经过、原因、类别、人员伤亡情况及直接经济损失;隐瞒事故的要查明隐瞒过程;(三)认定事故的性质和事故责任;(责任事故或者非责任事故);(四)提出对事故责任人和责任单位的处理建议;(五)总结事故教训,提出防范和整改措施;(六)在规定时限内提交事故调查报告。调查组独立开展事故调查,在事故调查过程中一是有权向发生事故的单位和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料,任何单位和个人不得拒绝。二是任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。只有这样才能保证事故调查工作的客观公正。八、事故调查组的组成及方式(一)依法组成事故调查组。事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长,与事故单位及有关人员有利害关系的应当回避。(二)一般方式成立事故调查组,下设三个工作小组:技术、管理、综合。视情况可以做适当变化。并可聘请专家组成专家组,协助事故调查。也有的设事故调查领导小组。各组职责:技术组工作职责:查明事故发生的时间、地点、直接原因、类别、性质、直接经济损失等,提交事故直接原因的技术鉴定报告。并对重大和疑难技术问题做出技术鉴5定。管理组工作职责:在技术组查明事故直接原因的基础上,查清造成事故的间接原因和有关人员在事故中应负的责任,并初步提出人员处理建议,提出事故防范措施,提交事故管理分析报告。综合组工作职责:在技术组的事故原因技术鉴定报告和管理组的事故管理报告的基础上,收集资料撰写《事故调查报告》。并负责调查组的后勤、服务、协调工作。定期汇总事故调查进展情况并向相关部门通报。调查组可聘请专家组成专家组,专家组在事故调查组领导下开展工作。九、事故调查报告主要内容:(一)事故单位的基本情况;(二)事故发生的时间、地点、经过和事故抢救情况;(三)人员伤亡和经济损失情况(经济损失是按照GB6721—86《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(国家标准局1986年颁布));新的规定将不加事故罚款。(四)事故发生的原因(直接原因、间接原因及认定依据);(五)事故的类别、性质;(六)对事故责任者(认定依据)的处理建议;(七)事故教训和应当采取的措施;(八)事故调查组成员签字名单;(九)其他需要载明的事项。十、事故调查的有关规定和注意事项:事故调查组成员应当在事故调查组的统一领导下工作,并对事故调查组负责。调查组成员是职务行为。事故调查组成员应当遵守事故调查组的纪律,保守调查秘密。事故调查组应当在进行科学分析、充分讨论的基础上形成事故调查报告。事故调查组对事故分析和事故责任者的处理建议,应当取得一致意见。不能取得一致意见的,组织事故调查组的部门有权提出结论性意见;对结论性意见有不同意见的,应当报其上级有关部门协商处理;事故调查组应当自事故发生之日起60日内完成事故调查处理工作;加上特殊情况可以延长60日,但最长不得超过120日。事故单位的主要负责人和有关人员在事故调查处理期间不得擅离职守或者逃匿,应当随时接受事故调查组的询问、调查并如实提供有关情况和资料。事故处理报告提交后事故调查工作即告结束。十一、关于事故的批复(事故处理)重大、较大、一般事故自收到调查报告之日起15日内作出批复。特别重大30日批复,可以延长,但延长的时间不得超过30日。批复的对象为当地人民政府(释疑)。有关机关应当按照批复,依照法律、行政法规规定的权限和程序,对事故发生单位和有关人员进行行政处罚,对负有事故责任的国家工作人员进行处分。事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复,对本单位负有事故责任的人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。事故单位和有关人员认真吸取事故教训。向社会公布。6从去年下半年以来国务院安委会施行对重大事故挂牌督办以来,工作程序有所增加。十二、事故发生后法律赋予事故单位和有关部门的义务和权利:《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》:企业首先必须按照法律的规定,建立健全应急救援预案和机构、人员、物资等。1.发生事故后企业怎么办:报告时限1小时。生产经营单位发生生产安全事故后,事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后,应当迅速采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失,并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门,不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报,不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。《事故调查处理条例》第九条事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管
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