心律失常病人的护理

心律失常病人的护理目的要求：1、掌握心律失常的定义、心房颤动的临床表现、心电图特点及及处理要点。2、熟悉房性早搏、室上性心动过速的心电图特点及处理要点。3、了解心律失常的病因、发病机制、分类、常见窦性心律失常的心电图特点。心脏特殊传导系统[病因与诱因]1、各种器质性心脏病2、生理性：疲劳、紧张、劳累、吸烟、饮酒等3、强心甙、抗心律失常药过量4、电解质紊乱、酸中毒5、缺氧、手术、导管刺激6、自主神经功能紊乱、甲亢或甲减等[发病机制]1.冲动形成异常•自律性异常（1）窦房结（2）异位起搏点（3）无自律性的心肌细胞•触发活动[发病机制]2.冲动传导异常折返:冲动在环路内反复循环，形成快速型心律失常。心律失常分类[常见症状体征]•各类心律失常的表现缺乏特异性，主要取决于发作时心室率快慢。•心室率过快、过慢可引起心输出量减少。•心输出量减少的表现：胸闷、心悸、头晕、血压下降、晕厥、抽搐。[辅助检查]1．常规心电图：最常用的诊断方法2．心电生理检查3．其他:动态心电图、运动试验、食管心电图等[治疗要点]（一）病因治疗（二）药物治疗（三）兴奋迷走神经：终止室上速（四）电学方法治疗Ⅲ类抗心律失常药物Ⅰ类1A奎尼丁、普鲁卡因铵、丙比胺1B利多卡因、美心律、苯妥英等1C氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮Ⅱ类普萘洛尔、美托洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔Ⅳ类维拉帕米、地尔硫卓其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP常用方法：刺激咽喉屏气压迫眼球（10秒，先左后右）颈动脉窦按摩（10秒，先右后左）电复律：心房扑动、颤动、心室扑动和颤动、阵发性心动过速人工心脏起搏：各类严重的缓慢的心律失常。导管射频消蚀:室上性阵发性心动过速、房颤房扑的根治。正常窦性心律•P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置•PR间期：0.12-0.20秒•PP间期：PP间期的互差0.12秒•频率：60-100次/分*正常窦性心律*（一）窦性心律失常二、常见的心律失常1.窦性心动过速1)定义:成人窦性心律频率100次/分2)病因：生理性、病理性、药物3)临床表现症状体征：HR：100-160次/分，少数可达1804）心电图特点5）治疗原则病因治疗镇静剂β受体阻断剂2.窦性心动过缓1)定义:成人窦性心律频率60次/分2)病因3)临床表现症状：大多无体征：心率40-60次/分生理性病理性颅压增高阻塞黄疸药物过量心脏病甲状腺功能低下4）心电图特点5）治疗原则：病因治疗、提高心室率3.窦性心律不齐4.窦性停搏1)病因心脏病：窦房结功能障碍药物中毒：β受体阻滞剂过量3)心电图特点2)临床表现—可出现头晕、晕厥甚至抽搐4）处理要点：功能性不处理，病理性人工心脏起搏颈动脉窦过敏高钾窦性停搏5.病窦综合征2)病因窦房结及其周围组织病损窦房结功能被抑制甲减淀粉样变性某些感染供血少洋地黄、奎尼丁等1)定义:窦房结病变引起多种心律失常3)临床表现头晕记忆力减退阿斯综合征心悸心绞痛心衰休克心供血不足脑供血不足临床表现4)心电图特点窦缓：HR＜50/分运动试验、阿托品试验HR＜90/分窦性停搏窦房阻滞窦房阻滞与房室阻滞并存慢-快综合征：房扑、房颤、房速无症状者—密切观察有症状者—首选起搏治疗慢-快综合征：起搏治疗窦缓，抗心律失常药物治疗心动过速5)治疗原则治疗原则1.房性期前收缩1)定义:起源于窦房结以外心房任何部位的异位节律点的冲动控制心脏收缩.2)病因:生理性、病理性、药物、电解质紊乱3）临床表现：多无，部分有心悸（二）房性心率失常房早ECG4）房性期前收缩心电图特点1、提前发生的P波，形态与窦性P波不同；2、提前发生的P波的P-R间期大于0.12秒；3、早搏的QRS波形态正常；4、早搏后代偿间隙不完全。房性期前收缩房性期前收缩二联律5）处理要点：①治疗原发病②药物治疗：有症状者可选ß受体阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等2.心房扑动1)病因:阵发性一般无器质性心脏病持续性多有器质性心脏病2)临床表现:取决于心室率的快慢3)心电图特点[ECG特点]ECG特点（房扑）心房扑动4)处理要点•病因治疗•同步直流电复律最有效•药物转律:普罗帕酮、胺碘酮•控制心室率：洋地黄、钙拮抗剂复习思考题：1)急性肺水肿的临床表现及抢救配合?2）何谓心律失常？3)心律失常的病因和诱因?4)心律失常引起心排血量下降可致哪些表现?5）识别心电图特点?3.心房颤动1）定义：由心房内多个异位节律点各自以不同的速率发放冲动2)病因:大多见于器质性心脏病,尤其是风心病3)临床表现症状：受心室率快慢的影响,可发生心绞痛、心衰听诊:三大特点房颤4）心电图特点：1、各导联P波消失，而代之以f波；2、f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350～600次/分；3、RR间期绝对不整；4、心室率通常在100-160次/分；5、QRS波群时间、形态一般正常心房颤动慢性病因治疗药物控制心室率洋地黄阵发性常自行终止持续性药物控制心率后药物复律（普罗帕酮、胺碘酮）同步直流电复律心房颤动维拉帕米5）处理要点ß受体阻滞剂永久性抗凝(华法林）心房扑动心房颤动（三）常见房室交界性心率失常1.房室交界区性期前收缩2.阵发性室上性心动过速3.预激综合症房室交界性早搏ECG特点1）定义:起源于希氏束以上的阵发性，规则的、快速性心律2）病因较多见于无心脏病的人预激综合征病人常伴发各种器质性心脏病药物中毒室上速突然发作，突然停止发作时症状听诊心悸头晕胸闷心绞痛心功能不全休克心律规则，心率150-250次/分4）临床表现5）室上性阵发性心动过速心电图特点：1、心率150-250次/分，节律规则；2、QRS波形态及时限正常；3、往往不易辨认出P波；4、起始突然，通常由一个早搏触发。*室上性心动过速*室上速发作首选维拉帕米ATP普萘洛尔普罗帕酮胺碘酮同步直流电复律射频消融术亦可抗心动过速起搏治疗刺激迷走神经洋地黄抗心律失常药物上述无效频繁发作药物难控5）治疗要点3.预激综合征1)定义：是指心房冲动提前激动心室的一部或全部,或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。解剖学基础:在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）2）病因•存在传导旁道：连接心房肌与心室肌（Kent氏束）、连接心房肌与希氏束（James氏束）、连接房室结下部与室间隔（Mahaim氏束）•多无其他器质性心脏病，少数伴其他器质性心脏病3）临床表现：本身无症状4)心电图特点•P-R0.12秒•QRS波群宽大畸形，伴继发性ST-T改变•QRS波群起始部见δ波•P-J间期(P波开始至QRS波群结束J点)正常(0.26秒)*预激综合征**预激综合征**预激综合征*5）处理要点•首选射频消融术•无条件者药物治疗：首选维拉帕米或腺苷[目的要求]1.掌握室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动的临床表现、心电图特点、及处理要点？2.熟悉房室传导阻滞的心电图特点及处理要点？3.熟悉心律失常的常见护理诊断及医护合作性问题、护理措施？（四）室性心律失常1.室性期前收缩：最常的心律失常1）定义：是心室的异位冲动在预期的下一由窦房结发出的冲动到达心室之前形成并引起心脏收缩。2）病因：见概述3）临床表现3）临床表现①偶发无症状②频发心排血量下降表现③听诊：较长的代偿间歇，第二心音减弱4）心电图特征•P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波–其后少有逆行的P’波•早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形–时限0.12秒–T波与QRS波群的方向相反•代偿间歇：完全性*室性早搏**室性早搏-二联律**室性早搏-二联律*室性早搏ECG特点：RonT2.室性心动过速1)定义：指连续出现三个或三个以上的室性期前收缩2）病因3)临床表现4)心电图特点多见于器质性心脏病药物中毒电解质紊乱间期延长综合征个别无器质性心脏病QT最常见于急性心梗室性阵发性心动过速HR：100-250次/分，心律稍不规则，S1强度可不一致症状发作30S（血液动力学障碍）心绞痛呼吸困难血压降低、少尿晕厥休克甚至猝死听诊室速表现阵发性室性心动过速心电图特点•室性早搏连续出现在三次以上•心室率100-250次/分•RR间期规整，或RR间期差偶0.03秒•窦性P波有时可能见，与QRS波群无关•可见心室夺获与心室融合波*阵发性室性心动过速**室性心动过速伴房室分离*尖端扭转型室性心动过速1.心电图特点：一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤2.常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等*尖端扭转型室性心动过速*器质性心脏病及持续性室速首选利多卡因静注后静滴维持其他可选：普罗帕酮、胺碘酮等洋地黄中毒同步直流电复律若低血压、休克心绞痛、晕厥5)阵发性室速治疗首选苯妥英钠3.心室扑动与颤动1)定义:心室扑动是心室快而弱的无效性收缩；心室颤动是心肌各部位的不协调颤动。2）病因：器质性心脏病与临终前发生的心律失常，多见急性心梗、心肌病等3）临床表现：迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停止，心音消失，脉搏触不到、血压测不到4）心室扑动心电图特点•正弦波图形，波幅宽大而规则•频率150-300次/分心室颤动的心电图特点•QRS－T波群无法分辨•代之以形态、频率及振幅大小不一的颤动波•速率在150-500次/分*心室颤动*心脏按压人工呼吸静注利多卡因及阿托品、肾上腺素…立即非同步直流电复律5）室扑与室颤治疗室颤传导系统传导系统心电信号传递和传导阻滞•第一站：窦房结•第二站：房室结•第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心房束支心室窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞（五）房室传导阻滞（AVB）1）定义：心房冲动传导延迟或不能传导至心室2）分度极少数迷走N张力增高多见于器质性心脏病药物中毒电解质紊乱甲减3）病因一度:传导延迟二度：部分下传三度:均不能下传三度AVB一度AVB—少有症状二度AVB心悸听诊可出现心搏脱漏Ⅱ型常有心悸易发展为三度AVB，心搏脱漏症状阿-斯综合征、心绞痛等听诊S1强弱不等，可闻大炮音，HR：20-40次/分，BP降低Ⅰ型4）临床表现•PR间期持续＞0.20秒•无QRS波群脱落5）一度AVB心电图特点ECG特点*一度房室传导阻滞*二度Ⅰ型AVB（文氏现象）心电图特点典型表现：1.PR间期逐渐延长2.RR间期逐渐缩短3.QRS波群周期性脱落ECG特点传导比例常呈3:2、5:4二度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）AVB心电图特点•在QRS漏搏之前，PR间期恒定•RR间期无明显变化•长的RR间期为短RR间期的整数倍•房室传导比例一般为2：1，3：1等•连续出现2次以上的脱落称为高度房室传导阻滞ECG特点常呈2:1、3:2传导三度AVB的心电图特点•P波与QRS波群无关–P波频率QRS频率–PP间隔与RR间隔各自规则•阻滞部位在希氏束分支以下则QRS形态异常ECG特点*二度Ⅰ型AVB*II*二度Ⅱ型房室传导阻滞**三度房室传导阻滞*典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律*三度房室传导阻滞*典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律治疗要点病因治疗心率慢有症状阿托品异丙肾上腺素心率＜40次/分阿斯发作首选安装起搏器6）处理要点三、心律失常病人的护理(一)常见护理诊断及医护合作性问题1.活动无耐力与心律失常致心排血量减少、组织缺血、缺氧有关2.焦虑与心律失常反复发作,对治疗缺乏信心有关3.PC:猝死(二)护理措施1.一般护理1)体息与体位有症状者保证充足体息和睡眠，休息时避免左侧卧位。2）饮食：富有纤维素，避免刺激性。2.病情观察：严重心律失常需心电监护3.抢救配合快速房扑房颤病情监测严重窦缓窦性停搏高度AVB脉率心律心率血压病人的反应需紧急处理的严重心律失常严密监测室扑室颤频发室早室速协助医师执行急救措施发生严重心