继发性高血压的诊断流程-20171028

继发性高血压的诊断思路朱理敏瑞金医院高血压科上海交通大学医学院2017.10.29内容•继发性高血压的常见类型•继发性高血压的诊断思路•常见继发性高血压的诊断流程–原发性醛固酮增多症内容•继发性高血压的常见类型•继发性高血压的诊断思路•常见继发性高血压的诊断流程–原发性醛固酮增多症继发性高血压的常见类型•肾性和肾血管疾病•内分泌疾病•外源性激素•神经源性•主动脉缩窄和主动脉炎•急性应激NMKaplan.Kaplan’sHypertension,11thedition,p14.肾性/肾血管性高血压•肾性–急性肾小球肾炎–慢性肾炎–囊肾肿–糖尿病肾病–肾盂积水•其它–肾素瘤•肾血管性–动脉粥样硬化–肌纤维发育不良–多发性大动脉炎NMKaplan.Kaplan’sHypertension,11thedition,p14.内分泌性高血压•肾上腺疾病–原发性醛固酮增多症–库欣综合症–嗜铬细胞瘤–先天性肾上腺增生•垂体疾病–肢端肥大症•甲状腺疾病–甲状腺功能亢进–甲状腺功能减退•外源性激素–雌激素–糖皮质激素–盐皮质激素–促红细胞素NMKaplan.Kaplan’sHypertension,11thedition,p14.其他•神经源性–中枢性睡眠呼吸暂停综合症–颅内压增高–四肢瘫–家族性自主神经功能紊乱–铅中毒–格林巴利综合症•原发性钠潴留增多–Liddle,Gordon综合症•主动脉缩窄或大动脉炎•急性应激–精神性过度通气–烧伤，低血糖–酒精戒断–镰细胞危象–复苏后，围手术期•药物–酒精–环孢霉素–尼古丁NMKaplan.Kaplan’sHypertension,11thedition,p14.内容•继发性高血压的常见类型•继发性高血压的诊断思路•常见继发性高血压的诊断流程–原发性醛固酮增多症继发性高血压的基本诊断思路锁定筛查对象•病史问询•体格检查针对性检查•生化•影像•基因诊断治疗2.7亿高血压人口医卫支出＝1.35%GDP病史问询-1•发病年龄及病程–年龄：儿童？青少年？成人？–病程：急，短：肾性？缓，长：内分泌性？•临床症状、药物治疗后的血压控制情况及不良反应•中老年，平素血压控制可，近期波动–动脉粥样硬化致肾动脉狭窄？•使用ACEI或ARB后出现肾能显著下降–双侧肾动脉狭窄？•使用非保钾利尿剂后出现低血钾–高醛固酮血症可能：原醛，肾A狭窄？•阵发性血压升高，伴心悸，出汗，头痛，使用β受体阻滞剂后出现血压反弹–嗜铬细胞瘤？病史问询-2•小便：颜色，性质，次数（尤其夜间）•体重–增加：库欣，甲减–降低：嗜铬细胞瘤，甲亢•月经、生育：有/无，月经规则否，经量•睡眠–突发夜间不能平卧，端坐呼吸等•急性肾脏疾病导致肾性高血压和急性心功能不全?–夜间打鼾，憋气，晨起头晕，注意力不集中等•睡眠呼吸暂停综合症？病史问询-3•合并症和并发症–急慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结石，肾囊肿–有无腹部外伤史–动脉粥样硬化疾病:冠心病–系统性疾病:红斑狼疮–脏器移植术–糖尿病•合并用药–非甾体类消炎药、激素、环孢菌素，中草药（如甘草制剂）等•个人史–早产？吸烟，饮酒？目前是否处于戒酒阶段？–长期重金属接触，如铅？•家族史–直系亲属中是否有多囊肾、原醛、嗜铬细胞瘤、Liddle综合症等患者–直系亲属中是否有早发的高血压或早发的心脑血管病事件（40岁）体格检查-1•外貌与皮肤–肥胖/超重，部分水牛背，紫纹，痤疮:库欣综合症？–女性均匀性肥胖，多毛:多囊卵巢综合症？–凸眼，皮肤湿润：甲亢？–浮肿（眼睑，下肢等），或有面色苍白：肾性高血压？•四肢血压–双侧上肢血压不对称（SBP20mmHg，DBP10mmHg）–下肢血压低于上肢血压•主动脉缩窄•大动脉炎体格检查-2•血管杂音与脉搏搏动–颈动脉、胸前区、脐周等部位血管杂音–双侧桡动脉、腘动脉、足背动脉搏动消失或减弱•肾动脉狭窄?大动脉炎?主动脉缩窄•甲状腺和第二性征–肿大甲状腺，凸眼，细颤–外生殖器的发育情况•年幼、青春期患者•11β脱氢酶缺陷，或17α脱氢酶缺陷等实验室与影像学检查-1•常规检查（尤其是新发高血压）–血、尿常规分析–尿白蛋白/肌酐比值（点尿），或24h尿蛋白定量–尿素氮，肌酐（eGFR），尿酸–肝功能–血电解质（氯、钠、钾）–血脂（Tch，LDL-C,HDL-C,TG）–空腹血糖–心电图–肾脏、肾上腺超声实验室与影像学检查-2•特殊检查–肾实质性高血压•尿相差显微镜，尿蛋白定量，尿蛋白电泳，免疫指标•必要时肾脏病理活检–肾血管性高血压•双侧肾小球滤过率（同位素检查）•血浆肾素活性和血醛固酮（参考）•肾动脉CTA或MRA•必要时经皮肾动脉造影实验室与影像学检查-3•特殊检查–肾上腺•生化检查：–球状带：血、尿Aldo，PRA–束状带：血、尿皮质醇、ACTH–髓质：MN、NMN，尿CA•CT或MRI–甲状腺•甲状腺激素•CT/B超–性腺与垂体•性激素•垂体动态增强MRI–基因检查•GRA，FH-III•Liddle综合征•嗜镉细胞瘤•Gordon综合征内容•继发性高血压的常见类型•继发性高血压的诊断思路•常见继发性高血压的诊断流程–原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症PrimaryAldosteronism肾上腺解剖与功能--球状带:盐皮质激素-原发性醛固酮增多症--束状带:糖皮质激素-库欣综合症--网状带:性激素--髓质:儿茶酚胺-嗜铬细胞瘤肾上腺皮质髓质肾上腺的中央部位，10%肾上腺体积原发性醛固酮增多症基本概念•醛固酮不恰当的高分泌，相对自主性,不被高钠负荷抑制•高血压，心血管损害，钠潴留，肾素抑制，钾排出增多，长期严重排钾可导致低血钾•病因：–常见:腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生–罕见:肾上腺腺癌、遗传性家族性醛固酮增多症PA的心血管并发症•心脑血管并发症–对心血管系统影响•左心室增大、心肌纤维化、颈动脉中膜增厚•PWV增加/内皮功能下降–并发症•心律失常、心梗、卒中•CKD•代谢异常FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab.2016;101:1889–1916.原发性醛固酮增多症诊断与治疗路径筛查确诊亚型区分治疗筛查•筛查对象•筛查指标•难治性高血压•高血压伴有自发性或利尿剂引起的低血钾•有早发高血压家族史或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者•高血压伴有肾上腺偶发瘤•一级亲属中有原醛的高血压患者筛查对象•筛查血压范围旧版：≥160/100mmHg新版：≥150/100mmHg•新增筛查对象：合并OSAS患者（血压140/90mmHg）修正和添加维持1筛查指标：血浆醛固酮/肾素比值（ARR）•ARR影响因素月经前及排卵期（尤其是月经周期中的黄体期）的女性ARR↑（仅限使用直接肾素浓度测定而非血浆肾素活性的患者•65岁，肾素下降显著于醛固酮•药物，采血时间，血钾水平•肌酐（肾功能不全可导致ARR假阳性）1ARR：20-30-40(ng/dlperng/ml/h)影响醛固酮和肾素水平的因素•醛固酮–升高：钠摄入减少，利尿剂或血管扩张剂，立位–降低：低钾，增龄，β受体阻滞剂，NSAIDS，可乐定，DHP-CCB，ARB/ACEI•肾素–升高：钠摄入减少，利尿剂或血管扩张剂，立位，肾血管性和恶性高血压，怀孕，ARB、ACEI，DHP-CCB–降低：增龄，β受体阻滞剂，NSAIDS，可乐定，甘草类制剂，口服雌激素，肾功能受损•醛固酮/肾素比（ARR）：–优点：减少了病人自身和病人之间因钠摄入，用药及体位不同导致的变异–局限：•在肾功能不全的患者，ARR不可靠（肾素↓，ARR假阳性）•部分极端例子：肾素不可测，使得ARR无穷大•各个实验室标准不一•开放饮食•纠正低血钾：4.0mmol/L•减少药物影响–停用利尿剂≥4周，安体舒通≥4周–停用β-阻滞剂、α-甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类钙拮抗剂、NSAID、ACEIs、ARBs≥2周–控制血压•缓释维拉帕米、特拉唑嗪、多沙唑嗪、肼苯达嗪•采血时间–早晨，至少2小时立位/坐位后,坐位5-15min采血•标本保存–离心前室温，30分钟内里离心，血浆快速冻存ARR测定前准备确诊确诊检查-1•适用对象–ARR（+）•确诊：使用1个或多个试验来诊断/排除原醛•无需接受确诊检查者–自发性低钾–且肾素低于检测阈值–且血浆醛固酮浓度20ng/dl（550pmol/L,1ng/dl=27.7pmol/L）12试验类型步骤确诊口服钠盐负荷试验(Oralsodiumloadingtest)口服NaCl(200mmol/dayX3d)补充钾第三天24小时尿Aldo12-14ug/24h24h尿Na+200mmol/LK+正常阴性：10ug/24h静脉盐水负荷试验(Salineinfusiontest,SIT)8:00-9:00,患者卧床1小时后开始保持卧位4h内静脉滴注2L0.9%生理盐水(500ml/h)前后测定PRA,Aldo,Cortisol,K+滴注后的血Aldo10ng/dl6.8ng/dl阴性：滴注后的血Aldo5ng/dl依据临床情况判别：5-10ng/dl氟氢考的松抑制试验（国内目前无此药品）(Fludrocortisonesuppressiontest,FST)氟氢考的松0.1mg/6hX4d高钠饮食补充钾X4d第四天立位Aldo60pg/ml10AMPRA1ng/ml/h血钾正常第四天10Am的F≤7Am的F卡托普利试验(Captoprilchallengetest,CCT)立位或坐位1小时后口服25-50mg卡托普利0,1,2小时测定Aldo,PRA和F服用卡托普利后保持坐位阳性：口服卡托普利2小时后Aldo较基础降低小于30%假阴性多见确诊检查-2其它确诊检查地塞米松强化的氟氢可的松抑制试验(DFST)坐位SIT(seatedSIT)•阳性：负荷后血Aldo6ng/dl，且负荷后血皮质醇低于基础值•初期试验提示敏感性增高，接近FST日本•呋塞米立位试验(Furosemideuprighttest,FUT)（对于动脉粥样硬化或存在发生心律失常风险的患者，应避免使用呋塞米）•促肾上腺皮质激素刺激试验确诊检查-3确诊试验的注意事项•反指征:–心功能III-IV级–慢性肾功能不全，Cr200mmol/L–心梗病史–不稳定性心绞痛–半年内有脑血管意外者–试验当日BP180/110mmHg–年龄70岁•纠正低血钾：补钾2-6g/日，K+4.0mmol/L分型•肾上腺CT•肾上腺静脉取血•基因检测PA亚型分类•肾上腺醛固酮腺瘤（APA）35%•特发性醛固酮增多症（IHA）60%–单侧增生2%•醛固酮生成腺癌（APC）1%–CT3cm•遗传性醛固酮增多症–糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)1%–家族性高醛固酮血症II（FH-II)1.2-6%–家族性高醛固酮血症III(FH-III）1%根据YoungWF,2007修改肾上腺CT检查•人群选择：所有PA患者均应行CT–发现大的肾上腺占位，可能为肾上腺皮质腺癌•优点–发现倾向皮质癌肾上腺病变（4cm）–有助于放射科或外科医生解剖定位（AVS操作，肾上腺切除术）•局限性–无功能的单侧肾上腺大腺瘤较常见，35岁–CT/MRI致37.8%PA被错误地判断了PA分型•正常表现，左右不一致，腺瘤或增生1肾上腺静脉采血（Adrenalvenoussampling，AVS）•推荐：–有手术意愿及手术指征的PA患者术前均应行AVS•建议：–部分患者肾上腺切除术前可不行AVS者•年龄35岁•且自发性的低血钾•且醛固酮的高分泌（PAC30ng/dl）•且CT上为单侧明显腺瘤的PA患者12AVS的临床应用•1967年首次采用•90s后推广使用•操作成功率–总体：70-90％•右侧不易插管成功率75－90％•成功率与操作例数相关–经验丰富者•中国瑞金医院93%•美国MayoClinic95.6%•澳大利亚BrisbaneGroup98%下腔静脉下腔静脉下腔静脉60%30%10%