小儿合理用药

2020/8/231新生儿临床用药评价THEEVALUATIONONTHEMEDICATIONINTHENEONATALINFANT2020/8/232主要内容1.与药物作用有关的基本特点2.药物吸收的特点3.药物分布的特点4.药物生物转化的特点5.药物排泄的特点6.新生儿用药的特有反应2020/8/233与药物作用有关的基本特点1.水电解质调节能力弱，肾排泄能力低2.血浆蛋白含量低，与药物结合能力弱3.血脑屏障不健全4.胃酸浓度低，胃肠蠕动弱5.肝功能不完善2020/8/2341.日龄变化对药物代谢的差异大2.个体差异明显3.病理状态下，生理功能变化显著与药物作用有关的其他特点2020/8/235经口给药的吸收胃粘膜发育不全胃酸分泌少胆汁分泌少胃肠蠕动缓慢主动转运机制弱药物吸收的特点2020/8/236口服青霉素G、氨苄西林时，生物利用度增加口服红霉素的血药浓度峰值出现晚脂溶性维生素吸收减少腹泻、缺氧时多数药物的吸收减少胃肠蠕动缓慢，延长药物吸收时间2020/8/237注射给药的吸收皮下注射容量小、吸收少肌肉注射不宜较大剂量和多次注射静脉给药问题刺激性药物引起血栓性静脉炎药物渗出引起组织损伤药物高渗引起的颅内出血和坏死性肠炎2020/8/238药物分布的特点1.体液及细胞外液容量大2.脂肪含量低3.血浆蛋白结合率低4.血脑屏障发育不完全5.水盐代谢调解功能弱2020/8/239降低血药峰浓度减弱药物最大效应药物代谢缓慢延长药物作用时间水溶性药物到达靶器官速度加快细胞内液少，药物在细胞内浓度增高细胞外液多体液及细胞外液容量大2020/8/2310脂溶性药物游离浓度增高血脑屏障不完善，脑组织脂质丰富，易出现神经系统反应血浆蛋白浓度低蛋白与药物亲和力低胆红素含量高，竞争置换如水杨酸类、磺胺类、夫塞米和维生素K3脂肪含量低蛋白结合率低脂肪含量低血浆蛋白结合率低2020/8/2311游离型药物和游离的胆红素容易通过血脑屏障容易引起核黄疸有利于脑膜炎的药物治疗皮质激素、四环素、维生素A可引起脑脊液压力增高及脑水肿血脑屏障血脑屏障发育不完全2020/8/2312药物容易引起水盐代谢紊乱，尤其导泻药和利尿药苯妥英钠、皮质激素影响钙的吸收雄性激素和同化激素加速骨骺融合四环素与钙盐形成络合物，影响骨质生长水盐代谢水盐代谢调解功能弱2020/8/2313药物生物转化的特点生儿肝脏的酶活性低I相反应酶（氧化、还原或水解）出生一周后达成人水平II相反应酶（甲基化、乙酰化）乙酰化酶出新生后4周达成人水平；葡萄糖醛酸结合酶在出生后8周达成人水平2020/8/2314吲哚美辛、水杨酸、氯霉素的t1/2延长地西泮t1/2延长至38~120小时苯妥英钠t1/2延长至30~60小时氨茶碱t1/2延长至14~58小时2020/8/2315药物排泄的特点1.肾小球数量少2.肾血流量少3.肾小球滤过率低4.尿液pH值低5.对水盐调解能力差6.以原形排泄的药物排出速度下降2020/8/2316常用药物及注意事项抗菌药物：过敏、第八对颅神经损伤抗癫痫药物：中毒时发作增加除卡马西平外，对认知功能的损伤糖皮质激素：控制剂量，防止感染2020/8/2317新生儿用药的特有反应一对药物反应超敏吗啡的呼吸抑制强心苷、水杨酸易发生中毒氯丙嗪诱发的麻痹性肠梗阻糖皮质激素诱发的胰腺炎2020/8/2318二药物导致溶血、黄疸药物与胆红素竞争血浆蛋白结合部位G-6-PD缺乏或维生素E缺乏的新生儿发生溶血几率增加利福抑制肝细胞对胆红素的处理能力，使血清胆红素水平上升凡能抑制肠蠕动、抑制肠道菌群、损害肝功能的药物，使血清胆红素水平上升2020/8/2319新生儿核黄疸胆红素脑病：新生儿血循环中胆红素过高，导致脑神经细胞中毒，出现核黄染血中胆红素过高，面黄、眼球黄染，手足心黄染，伴有精神差、嗜睡、高热、惊厥等表现核黄疸病死率高，后遗症—智力低下2020/8/2320新生儿核黄疸的原因1.胆红素产生相对过多溶血、败血症等，红细胞大量破坏所致2.肝脏发育不完全，摄取非结合胆红素能力差3.胆红素肠肝循环增加2020/8/23214.胆红素与白蛋白结合不足游离脂肪酸，氢离子，磺胺类，头孢菌素类和阿司匹林等竞争白蛋白结合位点5.产程有窒息、产后受冻、饥饿饥饿、败血症、呼吸窘迫或代谢性酸中毒时，游离脂肪酸和氢离子升高2020/8/2322新生儿黄疸的药物治疗1.酶诱导剂苯巴比妥和尼克刹米2.减少胆红素的吸收活性炭；琼脂3.抑制溶血泼尼松、氢化可的松4.减少胆红素形成锡－原卟啉5.降低游离胆红素水平输入白蛋白2020/8/2323三高铁血红蛋白血症1.新生儿G6PD缺乏、谷胱甘肽还原酶不足2.亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白3.高铁血红蛋白还原酶活性低4.具氧化作用的药物促进高铁血红蛋白的生成(磺胺类、对乙酰氨基酚)治疗：低浓度亚甲蓝(1mg～2mg／kg)2020/8/2324四新生儿出血肝功能发育不完全，凝血功能低下非甾体抗炎药、抗凝药等药物诱导高渗溶液等引起的颅内出血治疗：维生素K；输血2020/8/2325五新生儿窒息病因胎盘血液灌注障碍、脐带功能异常、其他原因导致的缺氧时间过长分娩时的药物作用、羊水吸入、肺炎、肺发育不良、心脏发育畸形等新生儿窒息2020/8/2326新生儿窒息的药物治疗纠正酸中毒：5％碳酸氢钠3~5ml/kg加25％葡萄糖10ml，5min内脐静脉缓慢注入强心剂：1‰肾上腺素心内注射纠正心跳暂停吸氧、抗感染新生儿窒息2020/8/2327思考题1.简述新生儿与用药有关的基本特点2.影响新生儿经口给药吸收的因素3.影响新生儿药物分布的因素4.简述新生儿核黄疸产生的原因及药物治疗方法2020/8/2328胆红素的来源80%来源于衰老红细胞的血红蛋白分解小部分来自造血过程中红细胞的过早破坏非血红蛋白血红素的分解2020/8/2329新生儿和儿童用药注意事项（一）新生儿的药代动力学特点１．药物吸收的特点。新生儿及乳幼儿的胃液ｐＨ值升高，胃排空时间长，肠壁薄，通透性高，药物从消化道的吸收过程与成人相比存在很多差异。2020/8/2330２．药物分布的特点。小儿的解剖与生理特性决定了小儿与成人的药物分布不同，其主要生理特性对药物分布的影响如下：（１）体液量大新生儿、婴幼儿体液／体重比例较大龄儿童和成人高.体液量大使水溶性药物的分布容积增大，分布容积增大的后果有二：一是降低了血药峰浓度因而减弱药物的最大效应；二是使药物代谢与排泄减慢，延长药物作用的维持时间。2020/8/2331（２）脂肪含量低脂溶性药物不能充分与之结合，因而分布容积少，使血浆游离药物浓度升高，这是新生儿易出现药物中毒（３）蛋白结合率低新生儿及婴幼儿对药物的蛋白结合率低。2020/8/2332由于蛋白结合率降低，给新生儿注射某些药物如氨苄青霉素、青霉素Ｇ、新青霉素Ｉ、ＳＩＺ、ＳＭＰ、水杨酸盐、保泰松、地高辛、安定、苯妥英、苯巴比妥、丙味嗪等，容易产生过高游离血药浓度而引起不良反应。2020/8/2333（４）血脑屏障发育不全新生儿特别是早产儿血脑屏障尚未发育完全，药物容易穿过血脑屏障转运到脑组织中。全身麻醉药、镇静催眠药、吗啡等镇痛药、四环素类抗生素及游离胆红素等易透过血脑屏障进入脑内增加，因此，新生儿最好避免使用吗啡及巴比妥类药物。2020/8/2334３．药物代谢的特点。肝脏是药物代谢的主要场所。新生儿的肝脏比重虽相对较成人大，但由于其肝细胞酶系统发育尚未成熟，使在酶参与下的氧化、还原、水解，结合反应的能力较弱，因此，药物经肝代谢缓慢，血中半衰期要长得多。新生儿药物代谢方面的特殊性，提醒人们注意选择新生儿的用药品种和剂量，以防止药物的蓄积和中毒。2020/8/2335４．药物排泄的特点肾脏是药物的主要排泄器官，新生儿的有效肾血流量仅为成人的２０％左右，加之肾组织结构不成熟.主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物在新生儿期比年长儿和成人消除来得慢。应注意肾脏排泄缓慢而造成药物蓄积引起中毒的危险。2020/8/2336