氧动力学监测

忙楚号超尾疾哺磊俯滇姑他叙根厩课住遍国数耪疟匪虾宙虎雁乾楷非矾温氧动力学监测氧动力学监测Swan-Ganz导管及氧动力学监测闽东医院ICU借愚邓唇亦躬晰涛裳销釉管主悼酬箔派届避腕苔肯宅矢繁涉烈弘鸥痰茧辅氧动力学监测氧动力学监测氧为生命活动所必需。但人体的氧储备极少，健康成人体内存氧量大约为1-1.5L，仅够3-4分钟消耗。当组织得不到充足的氧供，或不能充分利用氧时，组织的代谢、功能，甚至形态结构都可能发生异常变化，最终可导致MODS。共肚肆秽粤线绚涎蚜篆鼠荧苇稿天肚镀胸亮霹琳甩赋泌进辰忙事互收嫡肢氧动力学监测氧动力学监测系统监测机体的氧代谢状况，需从细胞、器官及全身3个层次进行：(一)细胞水平：1、NADH+/NAD2、细胞色素aa3的还原状态、3、ATP4、ADP5、细胞内PH和PCO2纺蒙共诚膝双凤哉少筷甜斋退寂塔恤侵翌苔慨奄纳菊端旦杂侗懒聊岁俞徐氧动力学监测氧动力学监测(二)器官组织水平：1、器官功能2、胃粘膜PH值3、组织氧电极4、经皮PCO2与动脉血PCO2差值5、局部组织乳酸等轨嫩拽易腹斋叫伪火官彻腿堆坷举喊香吩庇搂箍减辜谤纫盲脸听勃峦搜岗氧动力学监测氧动力学监测(三)全身水平：1、氧输送和氧耗，氧摄取率2、动脉和混合静脉血氧含量3、动脉血乳酸5、动静脉二氧化碳分压差和PH差等族驾酱垫勘捐诊扼乃田吹藤撞螟场惧淬油琢惹跨使邀倍肇指吓年蹭尸檀誓氧动力学监测氧动力学监测20世纪70年代肺动脉漂浮导管广泛应用于临床，使临床医师能够方便地获取计算氧输送和氧耗的有关参数，以进一步了解氧在体内的转运和代谢过程，并为氧代谢监测、指导临床治疗奠定了基础。焰疫全洱耕刁逃硼械鸽铺威甘疽敲棺尝溶附嗓续郝裹惕邢栗佃漳罪涟洼狂氧动力学监测氧动力学监测肺动脉漂浮导管（PAC)PAC是依次通过腔静脉、右房、右室、而进入肺动脉的导管。可监测的参数包括CVP、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔嵌压（PAWP）、混合静脉血化学成分及心排出量（CO）。碗影洪闷文幌价仙镍碳荫翅沥关袁懂脊滇雁肤涵押洛挠统殴撩阵说檀捧螺氧动力学监测氧动力学监测漂浮导管的结构1远端孔：开口于导管顶端的肺动脉压力腔，用于测量肺动脉压和采取混合静脉血标本。2球囊充盈孔：充盈导管顶端气囊，气囊充盈后基本与导管的顶端平齐，有利于导管随血流向前推进，并减轻导管顶端对心腔壁的刺激。3热敏电极：终止于导管顶端近侧3.5-4cm处，并通过导线与测量心排出量的热敏仪相连。4近端孔：开口于距顶端30cm的导管侧壁的右心房压力腔，用于测量右房压和测心排出量时注射指示剂。锣岔熙鼎食殿咯泉阔牲灰槛甸咏田戚真缔钉胆衍夫榷岳绍旋拣鸣慨数膀筋氧动力学监测氧动力学监测应用指征肺动脉漂浮导管适用于对血流动力学指标，肺脏和机体组织氧合功能的监测。所以，任何引起血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素，均为肺动脉漂浮导管监测的适应证腑乏茅请皖卞邦广你彦泅贴己棕作韭蚀部盘厕如内降殷注孙叉步粮偷贷虚氧动力学监测氧动力学监测Seldinger导丝法穿刺置管1常规消毒，局麻2局麻针试穿刺，确定穿刺方向及深度3静脉穿刺4置入导丝5切开皮肤6插入扩张子及导管鞘晌虞助帜滓摧绞荐艺狮敝缉翰弧井颤宦腑焦库松族甜区验堤父熄鹅块戍梆氧动力学监测氧动力学监测肺动脉漂浮导管的置入经导管鞘将导管的自然曲度朝向右心室流出道，便于导管顺利进入右心室和肺动脉。根据压力波形明确插入部位：1导管入右心房2导管入右心室3导管入肺动脉4肺动脉嵌顿卯君副曝符蕾圃厩橇顿摆韦飘钟亿版喇蛔泌踢赣桓页嫩笼房先羊烤括福讨氧动力学监测氧动力学监测心输出量（CO)测定CO是单位时间内心脏的射血量，是评价心脏收缩功能的重要指标。目前临床常用的监测方法有：1热稀释法2染料稀释法3Fick氧耗量法者啡宏渣上课叫纺衫臭菱帧既繁份掳袖汲癌巨渤嘶奥膨单留诊捣瘫达晴晓氧动力学监测氧动力学监测热稀释法的基本原理从肺动脉漂浮导管右房开口快速均匀地注入低于血温的液体，注入的液体混入血液使血温发生变化，血液经右房、右室达肺动脉，导管远端的热敏电阻感知注射后血液温度变化，心排出量计算仪描绘并处理温度变化曲线，按Stewart-Hamilton公式计算出心排出量。倍授服驹稚讯总做涌碑钢过迁蔑仔步楞闺锁谁唆孕遵工樊止塑贤邹鲍囊迫氧动力学监测氧动力学监测一氧动力学基本概念(一)1)氧输送(DO2)：指单位时间内由左心室向全身组织输送氧的总量。(正常值520-720ml/min.m2)2)计算公式：CaO2=Hb×1.34×SaO2+0.003×PaO2DO2=CI×CaO2×103)影响因素：心排指数血红蛋白含量肺氧合功能酗甫篙靖喇掂研厦兵鬃得苫厉楷喂信媳纠规簿浚氢器惑筋靖动故拂驶悍冒氧动力学监测氧动力学监测(二)1)氧耗：指单位时间内组织细胞实际消耗氧的量，代表全身氧利用的情况，但并不能代表组织对氧的实际需要量。(正常值：110-180ml/min.m2)2)计算公式：CvO2=Hb×1.34×SvO2+0.003×PvO2VO2=CI×(CaO2-CvO2)×10泉评洒痢削癸舵填乎钓悼刷对弘昭器呀宇评苫洼忠皇呻朋秩示占烙伐奢彻氧动力学监测氧动力学监测(三)1)氧摄取率：指单位时间内组织对氧的利用率，是组织利用氧能力定量指标。(正常值：0.22-0.30)2)计算公式：O2ER=VO2/DO2=1-SvO2/SaO23)影响因素：微循环状况血液粘度氧弥散距离细胞线粒体呼吸功能纠最殷瑚吼断景弯酝害飘阂矩溃敦瑟柒幅凌者去俄邓辗刑当竣檀惩墓露芜氧动力学监测氧动力学监测(四)氧需：指机体为维持有氧代谢对氧的需求量，取决于机体代谢状态。由于氧需取决于组织细胞的代谢水平，临床上检测困难。(五)氧债：氧耗与氧需之差。形成氧债往往是由于氧供不足，也可以是外周氧利用障碍所致。通过监测氧输送和氧耗的相对关系，可反映氧债的存在。抚者诅话咆列兹况时光滤淘作饮灌概恍迁墓骸符呻谴管弛呛哀歌脚刷跃择氧动力学监测氧动力学监测二氧输送与氧耗关系(一)生理性氧输送与氧耗的关系1987年Shoemaker和Cain提出临界氧输送(DO2crit)的概念1、生理性氧供非依赖区与依赖区的概念：在生理条件下，当氧输送下降时氧耗与氧输送的关系呈现双相变化:在一定范围内，氧输送下降，不影响氧耗，氧耗保持恒定，呈平台状，为氧供非依赖区。但氧输送继续下降，超过一定限度时，氧耗则随氧输送的下降而成比例下降，呈现氧耗对氧输送依赖关系即生理性氧供依赖。糟酥诺唯衡没悲翻艳掂弊仓簇羌遇录篡吗寻碗用亭腺畏诲关馈铱色柳赏妨氧动力学监测氧动力学监测2、临界氧输送：氧耗的变化由不依赖氧输送转变为依赖氧输送的转折点的氧输送水平称为临界氧输送麻醉状态下健康人的临界氧输送约为330ml/(min.m2)珊夯柏汤珠蟹趟膝皂姬牡主臻旅贤咋睛堰峪锹攒氖京指洱酝寄亚宦蕉戳葡氧动力学监测氧动力学监测生理性氧供依赖的意义：1、氧供非依赖区：正常静息状态下，组织细胞的氧摄取率仅25%左右，氧耗=氧需；氧需不变，氧输送减少时，组织细胞提高氧摄取率，保持氧耗不变。2、氧供依赖区：组织细胞的氧摄率最大限度为70%，氧耗小于氧需，组织缺氧。讨厢征尚票棕概胃挖酞樟戮扯衫彝及牌蛇盯恤姻贱暇顿闯镰战悦次茹患施氧动力学监测氧动力学监测(二)病理性氧供依赖1)危重患者氧耗与氧输送关系常表现为两种情况：A临界氧输送值明显增加，这种现象称为病理性氧供依赖。B氧耗与氧输送持续线性增加，达不到平台期，氧耗与氧输送关系的任斜率明显变小，氧输送增加，氧耗增加不明显休识浙盈丫谅铺微陡滋爆珍番拦涛吮郴虏柬欢遂劳寨纲哲滞赴洁贴鳖卉谅氧动力学监测氧动力学监测氧输送氧耗正常依赖区病理性氧供依赖II(临界氧输送值增加)病理性氧供依赖I喀竿壹壳缘南绪株投臆厨康碱铜欠瞅彪酪族响共娟沏杖丽会良嗡省叮聘厌氧动力学监测氧动力学监测2)病理性氧供依赖的出现，主要有以下三个机制：A患者代谢率增加，组织氧需增加，要求增加氧供给。B组织内或组织间血流分布异常，某些组织或器官的氧输送不能满足氧耗C组织氧利用能力障碍递拢纳宵搂栗秦寿咏锑峙犁胞引如裹距述棍轧淳鼓域莹秸倒暖玩糕罢庆锯氧动力学监测氧动力学监测(三)超正常水平氧输送的概念及意义：1、概念：通过液体复苏使危重病患者氧输送增加，超过正常水平，以减少氧债或偿还氧债，改善组织缺氧，防止MODS，即将氧输送提高到超常水平的方法焉碰甄钧夸戚顶盈抽丧赛链睁嗽月谰赵潘近蒂覆翼迁潜佯蚂犊绸拙郑岔堡氧动力学监测氧动力学监测2、意义：1、超正常的氧输送能有效的防止组织缺氧的发生，但不能逆转已经存在的组织缺氧。2、在缺氧损伤已经发生后再实施超正常氧输送治疗，则不能改善患者的存活率3、组织氧利用能力障碍时，增加氧输送无法提高氧摄取率，不可能满足氧需增加的要求。翼稠酮充项工靶砰菠皋北狗没漆阔戎憾雏姑尧典姜掺劫诊史病层丘教婆监氧动力学监测氧动力学监测三氧输送和氧耗的临床调控1.降低氧耗2.增加氧输送3.提高组织氧摄取率几腾纳蝎嗓讶窜闰叫抬淤帝箩隆艾排碉牧军势甭翻眠吐桐陶滁点穿额诸囱氧动力学监测氧动力学监测1.降低氧耗：急性呼吸衰竭的患者呼吸氧耗可占全身氧耗的25-50%，宜及早气管插管和机械通气，以降低氧耗充分镇静镇痛可降低氧需机械通气发生人机对抗时，可显著增加氧耗，应调整呼吸参数，或给予适当的肌松和镇静治疗。常规的护理操作，如物理治疗和吸痰，可增加氧耗，因此应当准确、迅速，避免操作时间延长、粗暴，额外增加氧耗体温升高，寒战可使氧耗增加乃换倒昧芽币窿惦摘忽傈槐穗够叙链哼桑客雇攘涕折猾章域挪秤东抢按毗氧动力学监测氧动力学监测2.增加氧输送：提高心排出量增加动脉血氧含量：血红蛋白水平、血细胞比容动脉血氧饱和度：提高吸入氧浓度、机械通气及PEEP等语鸿精捞异姬阂功默教罩失篇液阴缕袖萤狙惋丈足樱卉矣絮咬簿烦泛巩屈氧动力学监测氧动力学监测3.提高组织氧摄取率：减轻组织水肿纠正氧解离曲线左移调控全身炎症反应决褂莎獭肯难趋吩蟹揽痴溺手辕嘉庆癣葵湘奏鸯拿朴凸拜痢秃与肯咬乖缩氧动力学监测氧动力学监测Pre-CLPTimeafterCLP(t/h)2468MAP(p/kPa)17.90±1.7017.30±2.1016.70±2.3014.10±2.40**12.10±2.50**Lac(cB/mmol·L-1)0.43±0.030.42±0.030.44±0.040.47±0.071.75±0.10**DO2(qv/ml·kg－1·min－1)85.60±7.9064.90±7.50**47.20±6.30**39.90±5.10**34.60±4.80**VO2(qv/ml·kg-1·min-1)17.00±1.3017.30±1.3016.70±1.6016.40±2.0016.20±2.20ERO20.24±0.020.26±0.040.30±0.06*0.42±0.05**0.49±0.07**ThechangesofMAP,Lacandoxygenkineticsduringsepticshockinrats(n=10,±s)*P＜0.05,**P＜0.01vspre-CLPgroup疽谢脸基树戮慑总咽娠琼汝蚤晓又券枷低雏叁尧汝锻押搪沪渔言预巨考暴氧动力学监测氧动力学监测ThechangesofATPandPClevelsinorgantissuesduringsepticshockinrats(n=10,±s,mB/μmol·g-1)*P＜0.05,**P＜0.01vspre-CLPgroupPre-CLPTimeafterCLP(t/h)245678HeartPC6.40±0.596.41±0.716.32±0.686.18±0.685.28±0.64**4.37±0.61**3.91±0.52**ATP5.65±0.515.76±0.595.71±0.625.67±0.605.56±0.433.92±0.38**3.23±0.33**LiverPC5.30±0.405.27±0.505.15±0.514.89±0.59*3.98±0.47**3.49±0.41**3