妇产科病史采集

妇科采集病史1.主诉：体检发现盆腔包块（只能写成盆腔包块，Ｂ超单上即便是写了囊肿，也不能写体健发发现囊肿之类的）。不能写“月经失调”。反复阴道内肿物脱出伴排尿困难4月余。2.现病史：平素月经规则与否？月经周期几天。经期几天。量。（用多少条卫生巾/几包卫生巾。一般10-15条，一包多，也有更换勤快者）。颜色。有没有痛经，持续时间（经前？贯穿整个经期？）能否忍受。有无因痛经就医。白带？（量多？色黄？豆腐渣？泡沫状？透明稀薄？有无难忍的气味？肉样组织排出？）是否伴有乳房胀痛？肢体浮肿及焦虑，情绪不稳定？异常流血流液？3.末次月经，量以及性状同前？初潮为几岁？4.腹痛，与月经的关系，数量，腹胀，畏寒，发热，乏力，心悸，腰酸背疼，盗汗，性交后阴道流血？尿频尿急尿痛？排尿困难？肛门坠胀感，排便困难，里急后重感。疾病—子宫/阴道脱垂（跑步/大笑/咳嗽/提重物时，不自主溢尿，尿失禁，可否自行回纳）。诊治经过，B超提示？治疗？随访？期间的症状变化？5.病来一般状况：神经，精神，二便，食欲，睡眠，体重。BP，DM，控制如何？用药？6.既往，个人史7.月经史：134-5/29-302008年4月30日经量中，无痛经，白带一般。8.婚育史：几岁结婚，近亲结婚？丈夫健康状况。足月产？个，早产？个，流产？个（末次流产具体：停经几天的时候行流产？流产方式（自然？药物？人工流产终止妊娠）？恢复？），存活？个，平产？剖宫产？男女？产后恢复（感染，出血，伤口愈合?）？目前有无避孕措施？安全期避孕？工具（避孕套？）药物？节育环？何时节育手术？放什么环，术后恢复，有无影响月经的改变？不孕？丈夫精液化验情况？9.家族史专科检查：乳房：外形:半球，表面：，乳头凹？分泌物？肿块？妇科检查：双合诊/肛诊？外阴：（问病人是否剖宫产？平产？）已婚已产式（剖宫产写已婚未产式）有无赘生物？畸形？阴道：通畅，无异常分泌物（量？色？气味？）有无阴道壁或子宫脱出？距处女膜内/外？cm？屏气时？宫颈：光滑？轻/中/重糜？举痛？肥大？接触性出血？质地？瘢痕？撕裂？息肉（在几点钟位置）？腺囊肿？宫口有无开？外翻？子宫：前/后位，大小（形容词：鸡蛋？鸭蛋？拳头？）形态规则/不规则？质地？表面？活动度？压痛？结节（描述部位，大小，压痛，活动度，表面，边界）附件：哪侧附件区？附件增厚？扪及包块？（包块的形容方式如上述）压痛？如有异常，两侧分开记录。产科采集病史：1.孕妇平素月经规则与否？月经周期几天。经期几天。量。（用多少条卫生巾/几包卫生巾。一般10-15条，一包多，也有更换勤快者）。颜色。有没有痛经，持续时间（经前？贯穿整个经期？）能否忍受。有无因痛经就医。白带？（量多？色黄？豆腐渣？泡沫状？透明稀薄？有无难忍的气味？肉样组织排出？）2.末次月经，量以及性状同前？3.停经几天（自上次月经第一天开始）时发现自己怀孕（精确到天数）？何种方式？例如停经３月自测尿HCG或去医院测尿／血HCG。有没有做B超？何时做的，B超说明什么（例如Ｂ超示“宫内孕单活胎，大小与停经时间相符，提示早孕（未见报告单）”）。4.有无早孕反应（嗜睡，恶心呕吐甚至剧吐，尿频，头晕，乏力等），停经多久时出现？有无就诊治疗？持续多久消失？是自行消失吗？5.停经几个月（或几周）开始自觉胎动？（18周+，4月+），是否持续至今无异常？（什么是胎动异常）6.停经几个月时（或几周时）建立围产期保健卡，是否定期行产前检查？是否产前常规检查，被认为21三体高风险，高龄产妇？行羊水穿刺染色体检查，有无异常？报告单？7.此次来主要症状体征发现？妊娠期高血压（血压表现，视物模糊？蛋白尿？下肢浮肿几度？抽搐？）妊娠期糖尿病（多饮多食多尿，泡沫尿？体重无明显增减（本应该因为怀孕体重增加，但因为糖尿病抑制了体重增加），尿路感染？巨大儿？。皮肤瘙痒（妊娠期肝内胆汁郁积症），肤黄巩黄尿黄？其他：头晕头痛，腹胀腹痛，胸闷气急，阴道异常流血流液等。尿路感染（糖尿病易伴尿路感染）尿频尿急尿痛？胎动有无异常？就诊经过（检查报告单，诊断，住院？治疗？疗效？治疗后症状）。腹痛？诱因，持续时间？加重缓解因素？8.今为求进一步诊治／或为求安全生产，门诊拟（孕１产０孕40+周ROA待产，妊娠期糖尿病，……）收住入院。9.停经以来，精神，睡眠，食欲，大小便，体重增加约12.5千克。否认孕早期病毒感染史（感冒？抗生素应用？）？否认毒物、放射线接触史？否认孕期特殊服药史？10.现病史中的高血压、糖尿病的描述。11.月经史：134-5/29-302008年4月30日经量中，无痛经，白带一般。停经3月+社区医院产前检查发现“宫颈炎”……处理……12.婚姻史：25岁结婚，是否近亲结婚？丈夫健康状况（体健？有无遗传性疾病？）13.生育史：足月产？个，早产？个，流产？个（末次流产具体：停经几天的时候行流产？流产方式（自然？药物？人工流产终止妊娠）？恢复？），存活？个，平产？剖宫产？男女？产后恢复（感染，出血，伤口愈合?）？目前有无避孕措施？０－０－０－０（足早流存）何时节育手术？放什么环，术后恢复，有无影响月经的改变？14.既往史：高血压，糖尿病，心脏病，肝炎，结核，手术外伤，心肝脑肾肺，预防接种，食物药物过敏史（表现为？），输血史（有无输血反应）。个人史（问几个性伴侣，要考虑到保护患者的隐私），家族史（畸形史，痴呆史）。15.诊断：孕？产？孕？周胎方位待产／临产妊娠并发症（）妊娠合并其他内外科疾病其他诊断