股票质押式回购交易业务申请单及风险评估问卷个人版

XX证券股票质押式回购交易申请单及风险评估问卷(个人)XX证券股份有限公司股票质押式回购交易申请表（个人适用）填表日期：XX年XX月XX日基本信息中文姓名性别男女出生日期XX年XX月XX日年龄身份证件类型居民身份证士兵证军官证警官证护照其他身份证件号码联系电话（手机）电子邮箱工作单位全称单位性质国有企业国有控股企业外资企业合资企业民营企业事业单位国家行政机关政府部门非盈利社会团体其他所属行业任职部门工作年限职务/岗位单位电话（转）传真号码个人年收入200万元（含）以上100（含）至200万元50（含）至100万元20（含）至50万元10（含）至20万元10万元以下联系地址邮政编码：填表日是否为上市公司董事、监事或高级管理人员是，请填写公司名称和职务：否紧急联系人姓名紧急联系人关系紧急联系人手机账户信息账户简称开户营业部账户开户时间XX年XX月XX日A股资金账号上海A股证券账号深圳A股证券账号交易经验首次买卖股票时间XX年XX月诚信记录各类交易中是否出现过违约行为：否是，说明：已参与股票质押回次股票质押回购交次购交易易违约次数【营业部填写栏—关于本客户】沪A股交易单元号深A股交易单元号申请人业务申请本人申请参与股票质押式回购交易。本人已经了解XX证券股份有限公司股票质押式回购交易的业务规则和相关风险，已填妥《股票质押式回购交易申请表》及提供相应材料，并完成本业务的《风险承受能力评估问卷》。本人承诺对以上问题的回答全部真实有效，并且未对相关信息进行隐瞒。申请人签字：签字日期：XX年XX月XX日填表说明：1、请客户认真阅读本业务的协议内容及风险揭示材料，慎重考虑是否提出业务申请。2、提交本申请表时请一并提交《风险承受能力评估问卷》。个人客户相关证明材料包括：身份证明材料：个人身份证件原件及复印件；账户证明材料：证券账户卡原件及复印件；个人征信信用报告。风险承受能力评估问卷（个人适用）问卷说明：本问卷用于调查和评估股票质押式回购交易业务申请人的风险承受能力。评估方式由申请人根据问卷回答问题，加总得分进行自评。申请人应当本着客观原则进行真实评估。1.您目前已经投资或者计划投资于股票质押式回购交易的证券市值占家庭总资产的比例是（）【注：家庭总资产包括自有房产、自有汽车、定期存款、活期和现金存款、以及股票、基金、保险、国债等】A.80以上（2分）B.50-80%（4分）C.20-50%（6分）D.10-20%（8分）E.10%以下（10分）2.您目前已经投资或者计划投资于股票质押式回购交易的证券市值占您家庭近三年平均年收入的比例大约是（）A.100%以上（2分）B.100-80%（4分）C.80-60%（6分）D.60-40%（8分）E.40%以下（10分）3.您家庭目前的金融债务比率约为（）【金融债务比率，等于家庭债务年平均值与家庭可支配收入年平均值的比值】A.大于50%（2分）B.30-50%（4分）C.20-30%（6分）D.10-20%（8分）E.小于10%（10分）4.哪项最能说明您的投资偏好？（）A.除存款、国债外，几乎不投资其他金融产品（2分）B.大部分投资于存款、国债等，较少投资于股票、基金等（4分）C.资产均衡分布于存款、国债、银行理财产品、股票、基金等（6分）D.大部分投资于股票、基金、外汇等高风险产品，较少投资于存款、国债（8分）E.除股票、基金、外汇等高风险产品外，几乎不投资其他金融产品（10分）5.您投资股票、基金、集合资产管理计划的投资经历，已有多长时间？（）A.少于1年（2分）B.1至3年（4分）C.3至5年（6分）D.5至10年（8分）E.10年以上（10分）6.对于一笔投资，您通常的投资期限更倾向于多长？（）A.少于1年（2分）B.1至2年（4分）C.2至5年（6分）D.5年10年（8分）E.10年以上（10分）7.假设有50万元本金，您会选择如下的哪一种投资？（）A.有100%的机会获取5000元现金收益（2分）B.有70%的机会获取5万元现金收益（4分）C.有50%的机会获取25万元现金收益（6分）D.有25%的机会获取50万元现金收益（8分）E.有10%的机会获取100万元现金收益（10分）8.如果您的投资组合暂时亏损了30％，您最可能怎么办？（）A.无法承受风险，准备退出该笔投资（2分）B.之后3个月到6个月内如果仍然亏损30％，就准备退出该笔投资（4分）C.之后1年之内仍然亏损30％，就准备退出该笔投资（6分）D.之后1至3年之内都可以持有，等待机会（8分）E.可以在3年以上的计划投资期限内长期持有，等待机会（10分）9.您投资证券市场主要用于什么目的？（）A.把计划投资收入当作唯一的收入来源（2分）B.把计划投资收入当作重要的收入来源（4分）C.平衡资产配置（6分）D.资产增值（8分）E.追求收益最大化（10分）10.您自认为是什么样的风险承担者？（）A.无法承受风险（2分）B.虽然厌恶风险但愿意承担一定的风险（4分）C.深思熟虑后愿意承担相当的风险（6分）D.敢冒风险，比较激进（8分）E.爱好风险，相当激进（10分）您的得分总计为________________。您的风险等级为：保守型（20-45分）稳健型（46-75分）进取型（76-100分）进取型或稳健型客户的风险承受能力与股票质押式回购交易业务相匹配，保守型客户的风险承受能力与股票质押式回购交易业务不匹配。XX证券建议投资者仔细考虑自身风险承受能力、财务状况、经济能力、证券市场经验等因素，审慎决定是否参与本项业务。对于保守型客户，如您最终选择参与股票质押式回购交易业务，将自愿承担由此带来的风险及造成的后果。下方的签章将表示确认本表信息的真实准确。客户签名：日期：XX年XX月XX日