肠外营养-ppt

危重病人的营养支持静脉营养(肠外营养)支持１.总热卡，非蛋白质热卡,热氮比２.“全合一”或Ｙ型管输注法原则：氮和热卡按比例同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注院内肠外营养支持的适应征•强适应征：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）院内肠外营养支持的适应征•中适应征1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻不宜给予肠外营养支持的情况：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。肠外营养的并发症—肝脏胆道•肝脏酶谱升高---4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：1.热卡过高2.热氮比过高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐剂的肝毒性5.胆汁淤积•胆汁淤积（直接胆红素34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。•胆囊炎，胆泥，胆结石形成肠外营养的并发症—代谢方面•脂肪代谢异常1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%）•应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用1.糖尿病昏迷2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝坏死4.急性重症肝炎5.任何类型的休克肠外营养的常规监测•每日出入水量•体温、脉搏、呼吸变化、神志•尿糖和血糖，开始2~4/天，稳定后2天1次•电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。•血常规、肝肾功能，蛋白浓度，1~2次/周。血脂1次/2周•血脂廓清试验，1次/周•体重，营养评价和氮平衡，1~2次/周•血气分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周“AllinOne”的内容•三大营养•三小营养胰岛素、肝素、H2受体拮抗剂三大营养：１.氨基酸含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，2.葡萄糖(nonproteincalories,NPC)非蛋白质热卡3.脂肪乳剂三小营养：1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种3.维生素：水溶性9种脂溶性4种•胰岛素：控制血糖促进糖原、脂肪、蛋白质合成；•肝素：预防静脉导管血栓形成加速血浆中乳糜微粒的清除•H2受体拮抗剂：预防应激性溃疡葡萄糖的供给1.糖异生意味着蛋白质的消耗2.为了减少糖异生，.糖必需得到及时的外源补充（糖节氮）①糖储备极少②葡萄糖依赖组织（脑、RBC及肾髓质）（120g＋40g＝160g）③糖供应充足时，糖转变为脂肪；糖供应中断时，脂肪不能转变为糖。糖异生及时外源补充氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗糖是最主要的能源,储备却很少血糖的来源和去路肠内摄入肠外输入肝糖原分解（肝糖原总量85克）糖异生（乳酸、甘油、氨基酸）外源性内源性血糖CO2+H2O+能量合成肝糖原、肌糖原85克350克转变为脂肪（脂肪组织、肝）贮存尿糖氧化供能3.糖供给的最大量，最小量，适当的糖供给量葡萄糖最大氧化速度正常：5mg.kg/min(7.2g.kg/d)应激：3mg.kg/min(4.3g.kg/d)应按糖耐量决定供给量，应激时从3~5g.kg/d开始，逐渐增加，约占NPC的60%~70%胰岛素抵抗（InsulinResistance）1.创伤、感染等危重病人往往有高血糖原因（肝内糖异生↑）肝糖产量血浆清除2.这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平说明存在胰岛素抵抗3.营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖葡萄糖氧化障碍＞贮存障碍。提供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪（转运障碍时）脂肪肝胰岛素抵抗时，外源性胰岛素的补充1.不一定要补充外源性胰岛素２.补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗临床资料显示血糖正常(6mmol/L)＝葡萄糖氧化利用正常（免疫功能↑、WBC吞噬能力↑→感染率↓）一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级)推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）提供脂肪的目的①提供较高的非蛋白热量②补充必需脂肪酸及携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）ω—6ω—3ω—6推荐量：1.0～1.5g/kg(NPC的40～50%）脂肪乳剂输注速度0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。脂肪乳剂单瓶输注时间应12小时。含脂肪的全营养混合液20～24小时持续缓慢滴注监测：①血浆脂肪廓清试验②血清甘油三脂水平注意：高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。脂肪的提供脂肪乳注射液（英脱利匹特）•用法：本品可单独输注或用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的“全合一”营养混合液。•在无菌操作条件下，下列药品可加入本品内：维他利匹特、水乐维他---即脂溶水溶维生素脂肪乳注射液（英脱利匹特）禁忌和慎用：1.休克和严重脂质代谢紊乱（如高脂血症）患者禁用。2.慎用于脂肪代谢功能减退的患者，如肝肾功能不全，糖尿病酮症酸中毒、胰腺炎、甲低（伴有高脂血症）、败血症。3.对大豆蛋白过敏者慎用，使用前必须做过敏试验。注意事项：绝大多数病人从血液中清除本品的时间为输注后5~6小时，若未完全清除，则将干扰其它实验室检测项目（如胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度、血红蛋白等）。脂肪乳注射液•长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型。其浓度有：10％，20％，30％。•LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。•MCT/LCT不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。表3脂肪乳剂注射液产品名称浓度总能量kcal/LpH值渗透压mOsm/kg.H2O英脱利匹特Intralipid20%20006.0-8.5350英脱利匹特Intralipid30%30006.0-9.0310力能LipovenisC6-2420%19506.5-8.7273力保肪宁LipofundinMCT/LCT20%19086.5-8.5380尤文Omegaven（ω－3鱼油脂肪乳）10％11207.5-8.7308-376蛋白质（氨基酸）的供给●经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸；●静脉输入蛋白质，无营养学意义。(不能代表营养状态改善,不能代表肝功能好转)输白蛋白：①扩充血容量；②提高血清白蛋白；③结合游离胆红素。输FFP：唯一适应症是补充凝血因子（特别是Ⅴ、Ⅷ）•推荐意见：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN（B级）复方氨基酸注射液（18AA-III）•适用于临床营养支持。•禁忌：肝性脑昏迷或有肝性脑昏迷倾向的病人严重肾功能衰竭或尿毒症的病人。对氨基酸有代谢障碍的病人。•注意事项：1.大量应用并用电解质输液时，应注意电解质与酸碱平衡。2.外周静脉输注时，滴注速度必须缓慢。氨基酸---支链氨基酸•支链氨基酸（branchedchainamionacid,BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。•特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动复方氨基酸注射液（3AA）•适用于各种原因引起的肝性脑病、重症肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎。亦可用于肝胆外科手术前后。•注意事项：•1.重度食道静脉曲张患者使用本品时，应控制输注速度和用量，以防静脉压过高。•2.病人有大量腹水、胸水时，应避免输入量过多。复方氨基酸注射液（9AA）•适用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持；大手术、外伤或脓毒血症引起的严重肾功能衰竭，以及急性和慢性肾功能衰竭。•禁忌：氨基酸代谢紊乱、严重肝功能损害、心功能不全、水肿、低血钾、低血钠患者禁用。•注意事项：•1.应严格控制给药速度，不超过每分钟15滴。•2.尿毒症病人宜在补充葡萄糖同时给予少量胰岛素，糖尿病患者应给予适量胰岛素，以防出现高血糖。•3.尿毒症性心包炎、尿毒症脑病、无尿、高钾血症等应首先采用透析治疗。表2氨基酸注射液名称含氮量渗透压特点8.5%乐凡命Novarnin14g/L约810mOsm18种平衡氨基酸11.4%乐凡命Novarnin18g/L约1130mOsm18种平衡氨基酸绿支安(aminic)15.2g/L18种BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7氨复命15-HBC9.75g620mOsm/L15种氨基酸，高支链氨基酸（45％）PH6.5，碱性氨基酸采用醋酸或游离碱，可减少产生代谢性酸中毒氨复命14S12.2g1100mOsm/L14种氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸＝1：1，含5％山梨醇，PH5.5-7.65.6%肾病AA6.7g/L8种必需氨基酸（EAA）肾必安复方氨基酸9R6.8g9种氨基酸，适用于肾功能不全者，可纠正体内必需氨基酸不足支链AA（3AA）3.6g/L亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸安平10%复方氨基酸注射液(Aminoplasmal)15.3g875mOsm含有20种左旋结构氨基酸,满足肝功能衰竭状态下的特殊代谢需要力太3.87g921mOsm丙氨酰-谷氨酰胺多种微量元素注射液（安达美）•本品为微量元素的复方制剂，可供应铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的正常每日需要量，用作复方氨基酸注射液和葡萄糖注射液的添加剂，可发挥各种电解质和微量元素的特有作用，以便机体内有关生化反应能正常进行。•禁忌：不耐果糖病人禁用。•注意事项：•1.微量元素代谢障碍和胆道功能明显减退，以及肾功能障碍者慎用。•2.本品具有高渗透压和低PH，未稀释不能输注。•3.本品经外周静脉输注时，每500ml复方氨基酸或葡萄糖注射液最多可加入10ml。•4.不可添加其它药物，以避免可能发生沉淀。脂溶性维生素（维他利匹特）•可提供人体每日生理需要的脂溶性维生素，包括维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1。。药物相互作用：本品含维生素K1，可与香豆素类抗凝血药发生相互作用，不宜合用。①肠道有重要的免疫功能（GALT）②肠粘膜屏障功能的完整对于防止细菌（及毒素）移位、肠源性感染以至于多器官衰竭有重要意义。③强调术后、创伤后早期肠内营养④只要提供少量（15%-20%）肠内营养，即可减少感染性并发症肠内营养支持的重要性肠道粘膜的营养----粘膜营养•30%来自动脉血液供应•70%来自腔内营养物质----腔内营养•组织特异性营养因子----Gln&DietfiberIfthegutfunction,usethegut!如果肠道有点作用就要利用它推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）•通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养EN的途径•鼻胃管•鼻肠管剖腹空肠造口术经皮内镜下胃造口术EN途径选择与营养管放置1．经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。优点是简单、易行。缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。2．经鼻空肠置管喂养：