【人卫第九版普外科】第十三章-烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蛰伤第一、二、三节

作者:黄跃生单位:陆军军医大学第一附属医院第十三章烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤第一节热热力烧伤第二节电烧伤和化学烧伤第三节冻伤重点难点熟悉了解掌握掌握热力烧伤、电烧伤、化学烧伤的诊断和处理原则烧伤休克的诊断和防治、烧伤感染的诊断和防治冻结性冻伤和非冻结性冻伤的临床表现和防治热力烧伤第一节一、什么是烧伤烧伤通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。热烧伤是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。外科学（第9版）烧伤是平时和战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口5‰～10‰，其中10%的病人需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为体液渗出期（休克期）、急性感染期、创面修复期和康复期四期，也有将后两期合并，称为修复康复期。各期之间相互交错，无明显界限，烧伤越重，其关系越密切。外科学（第9版）（一）面积的估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。有多种估计方法。国内常用中国九分法和手掌法。二、烧伤面积、深度判断外科学（第9版）中国九分法中国九分法：将全身体表面积划分为若干9%的等分外科学（第9版）成人体表各部分所占百分比示意图手掌法手掌法：无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%。若医务人员与病人的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。外科学（第9版）（二）深度的估计习惯用三度四分法热烧伤深度分度示意图外科学（第9版）1.Ⅰ度烧伤又称红斑性烧伤。为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，局部红肿。生发层健在，增殖再生能力强。常于短期内（3~7天）脱屑痊愈，不遗留瘢痕。可有色素沉着，绝大多数可在短期内恢复至正常肤色。Ⅰ度烧伤左下肢Ⅰ度烧伤（阳光暴晒所致）外科学（第9版）2.Ⅱ度烧伤又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：（1）浅Ⅱ度烧伤：伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。外科学（第9版）浅Ⅱ度烧伤水疱浅Ⅱ度烧伤创面浅Ⅱ度烧伤大水疱外科学（第9版）（2）深Ⅱ度烧伤伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后1～2天更为明显。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮。如无感染，一般3～4周可自行愈合，愈合后有瘢痕或瘢痕收缩引起的局部功能障碍。深Ⅱ度烧伤深Ⅱ度烧伤外科学（第9版）3.Ⅲ度烧伤又称为焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网。由于皮肤及其附件全部被毁，3～4周后焦痂脱落形成肉芽创面，创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形。焦痂型烧伤外科学（第9版）对烧伤深度的估计，也有“四度五分法”，在三度四分法的基础上发展而成，它将三度四分法的Ⅲ度烧伤再分为Ⅲ度（全层皮肤烧伤）和Ⅳ度（伤及皮下、肌肉、血管、骨组织），其余不变。外科学（第9版）（三）烧伤严重程度判断轻度烧伤：面积10%以下的Ⅱ度烧伤。中度烧伤：总面积11%～30%的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。重度烧伤：烧伤面积在31%～50%，或Ⅲ度烧伤面积在11%～20%之间，或烧伤面积虽不到上述百分比，但有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克；②较重的复合伤；③中、重度吸入性损伤。特重烧伤：总面积50%以上；或Ⅲ度面积20%以上。外科学（第9版）三、烧伤治疗原则（一）小面积浅度烧伤按外科原则，及时给予清创、保护创面，大多能自行愈合。（二）大面积深度烧伤1.早期及时补液，迅速纠正休克，维持呼吸道通畅；2.使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染；3.尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创面修复，减少感染来源；4.积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障碍；5.早期重视心理、外观和功能的康复。外科学（第9版）（一）现场急救、转送1.迅速去除致伤原因（1）灭火：尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。（2）迅速离开密闭和通风不良的现场。（3）及时冷疗：防止热力继续作用于创面使其加深，减轻疼痛、减少渗出。2.及时发现和处理危及病人生命的情况如心跳及呼吸停止、对大出血、严重中毒等。3.妥善保护创面在现场可用干净敷料或布类保护，或行简单包扎后送医院处理。避免用有色药物涂抹，增加对烧伤深度判定的困难。四、现场急救、转送与初期处理外科学（第9版）4.保持呼吸道通畅火焰烧伤常伴烟雾、热力等吸入性损伤，应注意保持呼吸道通畅。合并CO中毒者应移至通风处，有条件者应吸入氧气。5.其他救治措施①应迅速建立静脉通道加快输液，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。转送路程较远者，应留置导尿管，观察尿量。②安慰和鼓励病人，使其情绪稳定。疼痛剧烈可酌情使用地西泮、哌替啶（度冷丁）等。6.转送严重大面积烧伤早期应避免长途转送，烧伤面积较大者,如不能在伤后1～2小时内送到附近医院，应在当地积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。必须转送者应建立静脉输液通道，途中继续输液，保证呼吸道通畅，途中最好有医护人员陪同。外科学（第9版）（二）入院后初期处理1．轻度烧伤主要为创面处理，创面可用1：1000苯扎溴铵或1：2000氯己定清洗、移除异物。浅Ⅱ度水疱皮如无污染应予保留，深度烧伤的水疱皮应予清除。如用包扎疗法，内层用油质纱布，可添加适量抗生素，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5cm。面、颈与会阴部烧伤不适合包扎处，则予以暴露疗法。疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。外科学（第9版）2．中、重度烧伤应按下列程序处理：①简要了解受伤史后，记录血压、脉搏、呼吸，注意有无吸入性损伤及其他合并伤，严重吸入性损伤应及早行气管切开。②立即建立静脉输液通道，按照补液公式输液防治休克。③留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH，并注意有无血红蛋白尿。④清创，估算烧伤面积和深度（应绘图示意）。特别应注意肢体、躯干有无Ⅲ度环状焦痂的压迫，如影响血液循环或呼吸，应行焦痂切开减张术。⑤按烧伤面积、深度和补液反应，调整制定第一个24小时的输液计划。⑥广泛大面积深度烧伤一般采用暴露疗法。⑦注射破伤风抗毒素血清，并用抗生素治疗防治感染。外科学（第9版）五、烧伤休克（一）临床表现与诊断①心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱。②血压的变化：早期脉压变小，随后血压下降。③呼吸浅、快。④尿量减少：是低血容量休克的一个重要标志，成人每小时尿量低于20ml常示血容量不足。⑤口渴难忍，在小儿特别明显。⑥烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现。⑦周边静脉充盈不良、肢端凉，畏冷。⑧血液化验，常出现血液浓缩（血细胞比容升高）、低血钠、低蛋白、酸中毒。外科学（第9版）（二）休克防治补液治疗是防治烧伤休克最重要的措施，在按补液公式进行“容量补充”的同时，还可给予心肌保护或心力扶持药物，进行“动力扶持”。补液量常根据病人的烧伤面积和体重计算。三医大补液公式：伤后第1个24小时补液量：成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每千克体重补充电解质液1ml和胶体液0.5ml（胶体及电解质比例为2∶1），另加基础水分2000ml。伤后前8小时内输入一半,后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第一个24小时实际输入量的一半，5%葡萄糖溶液补充水分2000ml（小儿另按年龄、体重计算）。外科学（第9版）广泛深度烧伤者与小儿烧伤胶体及电解质比例可改为1∶1。第二个24小时，胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。补液公式只是估计量，应仔细观察病人尿量、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。外科学（第9版）（三）休克监测抗休克治疗时应严密观察以下指标，根据病人对治疗的反应，随时调整输液的速度和成分。①每小时尿量每千克体重每小时不低于1ml。②病人安静，无烦躁不安，无明显口渴。③脉搏、心跳有力，脉率在120次/分以下，呼吸平稳。④收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上。⑤有条件者可检测中心静脉压、血气、血乳酸等。如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象，则应加快输液速度。在注意输液的同时，特别应注意呼吸道的通畅。外科学（第9版）六、烧伤全身性感染（一）烧伤感染的主要原因1.创面大量坏死组织和渗出成为微生物良好的培养基；2.严重烧伤虽伤在体表，肠黏膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为内源性感染的重要来源。3.吸入性损伤后，继发肺部感染的几率高。4.长时间静脉输液，静脉导管感染是最常见的医源性感染。外科学（第9版）早期诊断和治疗是防治烧伤全身性感染的关键。诊断主要依据：1.性格改变，兴奋、多语、定向障碍，或淡漠、幻觉、迫害妄想。2.体温骤升或骤降，体温骤升者，起病时常伴有寒战；体温不升者常示为严重革兰阴性杆菌感染。3.心率加快（成人常在140次/分以上），呼吸急促。4.创面骤变。创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。5.白细胞计数骤升或骤降。其他如血糖、脏器功能都可能变化。（二）烧伤全身性感染的诊断外科学（第9版）1.积极纠正休克防治组织器官缺血缺氧损害、维护机体的防御功能，保护肠黏膜屏障，对防止感染有重要意义。2.正确处理创面烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，对深度烧伤创面进行早期切痂、削痂植皮，是防治全身性感染的关键措施。3.合理应用抗生素针对致病菌选择抗生素，贵在病菌侵入伊始及时用药。4.其他综合措施包括营养支持、纠正水与电解质紊乱、维护脏器功能等。（三）烧伤全身性感染的防治原则外科学（第9版）七、创面处理（一）简单清创指烧伤早期在不对病人造成较大干扰前提下的简单清创方法。在早期创面处理时，除化学烧伤及合并毒素或严重污染者外，多采用简单清创，主要目的是清洁及消毒创面，清除残留异物及污染物，尽量减轻彻底清创刷洗创面对伤员的强烈刺激和危害。外科学（第9版）早期清创后的非手术治疗：可采用包扎治疗、半暴露治疗和暴露疗法。（二）早期清创后创面的处理1.Ⅰ度烧伤：无需特殊处理，能自行消退。但应注意保护创面，如烧灼感重，可涂薄层油脂。2.小面积浅Ⅱ度烧伤：如水疱皮完整，应予保存，只需抽去水疱液，消毒包扎，水疱皮可充当生物敷料，保护创面、减痛，且有利于创面愈合。如水疱皮已撕脱，可以无菌油性敷料包扎。除非敷料浸湿、有异味或有其他感染迹象，不必经常换药，以免损伤新生上皮。如创面已感染，应勤换敷料，清除脓性分泌物，保持创面清洁，多能自行愈合。外科学（第9版）（三）深度烧伤处理由于坏死组织多，组织液化、细菌易于定植，应外用抗菌药物。常用的有效外用药有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附等。外用抗菌药物只能一定程度抑制细菌生长。深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤多主张采用积极的手术治疗，包括早期切痂或削痂，并立即皮肤移植。早期外科手术能减少全身性感染发病率，降低脏器并发症，提高大面积烧伤的治愈率，并缩短住院日。外科学（第9版）电烧伤和化学烧伤第二节一、电烧伤（一）定义电流通过人体所引起的烧伤称为电烧伤。其严重程度取决于电流强度和性质（交流或直流、频率）、电压、接触部位的电阻、接触时间长短和电流在体内经路等因素。外科学（第9版）（二）临床表现1.全身性损害（电损伤