激越共识的解读与思贝格针剂的临床应用2018(改后)

针对激越以快至静激越共识的解读与思贝格针剂的临床应用安徽省精神卫生中心熊祖伦2目录CONTENTS02030401《激越患者精神科处置专家共识》解读齐拉西酮针剂：针对激越以快至静齐拉西酮针剂的国外相关研究思贝格针剂的介绍与临床应用3激越患者精神科处置专家共识作者：中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组杂志：中华精神科杂志2017年第6期《中国激越患者精神科处置专家共识》框架中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410激越共识概述激越发生的相关疾病回顾激越发生的高危促发因素常见临床表现及预警信号临床表现发展为攻击暴力行为的预警信号评估快速评估系统评估评估工具干预的目标及原则目标原则激越的干预措施非药物干预药物干预物理治疗激越处置过程中相关的伦理法规风险激越共识激越的定义与“七大”临床表现激越的七大临床表现•冲动/缺乏耐心的行为，或对疼痛或挫败缺乏耐受性•爆发性或不可预测的愤怒•恐吓他人•贬损或具有敌意的口头攻击•不合作/命令性行为或拒绝治疗•躯体和/或言语的自我攻击•坐立不安、过度运动*一项48位精神科专家参与的调研中，上述7类行为被超过60%的受访专家认定为激越表现中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410ExpertConsensusPanelforBehavioralEmergencies2005.JPsychiatrPract.2005Nov;11Suppl1:5-108;quiz110-2.激越表现为一系列思维、情绪和行为从低到高不同程度的兴奋过程，且无法平静，严重时可表现为兴奋冲动、威胁、攻击、自伤等行为，而且激越常常导致住院时间延长，增加医疗成本。激越的定义多种疾病可引发激越疾病因素说明精神障碍精神障碍：严重的焦虑激越、激越性抑郁或双相情感障碍抑郁发作与混合发作的精神运动性激越，以及精神病性障碍患者的精神病性激越等；精神病性激越常见于精神分裂症、分裂情感型障碍、双相情感障碍躁狂发作躯体疾病脑部疾病：颅内感染、脑外伤、脑血管病、脑部占位性病变、缺氧性脑病、痴呆等；躯体疾病：感染性疾病、主要内脏功能衰竭、代谢及内分泌疾病，如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、低钠/钙血症、低血糖等精神活性物质中毒或戒断反应或药物治疗反应如可卡因或苯丙胺（拟交感兴奋剂）、酒精戒断的戒断反应、暴露于环境毒素等其他因素环境因素、人格特征等中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410FalkaiP,etal.WorldJBiolPsychiatry.2005;6(3):132-91.精神分裂症精神分裂症谱系及精神病性障碍双相障碍所致的激越状态7激越仅涉及精神病性激越中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410激越的规范诊治意义重大•对激越尽早识别、及时干预，对患者个人、病房管理及社会稳定均具重要意义中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410预防激越程度“升级”有效缓解激越相关的临床症状防止严重激越时危险行为123精神科激越评估整体流程图中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410激越患者快速评估安抚观察，了解病史评估伤人及自伤风险，制定防范预案评估激越严重程度及潜在诱因评估潜在病因意识形态并排除谵妄是否长期饮酒或使用精神活性药物，突然中断或使用过量躯体状况或躯体疾病加重药物不良反应等确定潜在病因、转诊、联络会诊综合处置确定诊断精神病性激越系统评估躯体检查、实验室检查、物理检查全面精神检查激越评估可采用“两步法”实施1中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410*待患者激越症状较前改善，对自身及他人的威胁程度降低，可配合诊疗时0102•初步排除潜在躯体病因•迅速判断严重程度及潜在风险，确定是否采用言语安抚之外的干预手段以及具体采用何种方案安抚观察，了解病史评估风险，制定防范预案评估激越程度及环境诱因评估潜在病因•确定原发疾病诊断•制定长期治疗策略进一步开展全面细致的精神科评估，包括病史采集及精神检查进一步完善躯体检查及必要的实验室/辅助检查快速评估系统评估*有效的评估工具有助于指导制定治疗决策和判断治疗效果•针对激越严重程度的评估有助于指导制定治疗决策和判断治疗效果•常用他评量表包括：中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410PANSS-EC阳性及阴性症状量表——兴奋因子分量表OAS外显攻击行为量表OASS外显激越严重度量表行为活动评定量表BARSMOAS多位外显攻击行为量表修订版激越评估记录表亦对攻击等风险评估具有一定帮助护士观察激越记录表是否有过杀人想法/攻击行为？请记录：是否攻击过他人？请记录：是/否攻击他人的方式（语言/行为/其他）？请记录行为表现：是否攻击过财物？请记录：是/否攻击财物的方式（语言/行为/其他）？请记录行为表现：其他建议记录：患者目前未表现出攻击性危险行为患者此次因在何种场合（家，社区等）的攻击性而住院尚不清楚是否患者有住院期间的攻击史护士用攻击风险筛查记录表中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410激越干预的目标•确保患者和他人的安全1激越干预的具体目标23•防止激越的进行性发展升级•帮助患者控制情绪，减轻痛苦，维持或重新获得控制行为的能力•治疗目标是要尽快缓解激越，避免激越继续发展，降低和防止激越时的攻击暴力行为对患者自身及他人造成伤害，增加自我控制感确保患者和他人的安全帮助患者控制情绪，减轻痛苦，维持或重新获得控制行为的能力防止激越的进行性发展升级中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410激越干预的9项原则快速治疗原发病安全个体化量化评估患者参与综合治疗全病程治疗多团队配合激越干预的原则中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410激越干预包括：非药物干预和药物干预中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410非药物干预是精神病性激越精神科处置第一步4种非药物干预方法1.环境管理•尝试将患者引导或安置于一个相对宽敞的环境内，避免强光或强声；•空间内避免放置具有危险性的物品，包括利器、绳索、玻璃瓶、活动桌椅等2.安抚•通过适宜的言语及肢体表达，与激越患者形成沟通，使其平静下来•有助于获取患者信任，避免激越升级，减少后续强制性手段的使用3.医疗保护性约束•医疗保护性约束是最后的手段，只用于利大于弊时方可使用•必须使用时，尽可能应用最少的约束装置，以尽可能保持病人最大的功能活动度，有利于人身安全和有利于治疗，约束后要做好相应记录及评估4.隔离•我国《精神卫生法》将隔离的使用仅限于3种情形：一是精神障碍患者发生或将要发生自身的伤害；二是危害他人安全；三是扰乱医疗秩序，且必须是没有其他可替代措施。中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410使用医疗保护性约束需权衡利弊1）确认或获得知情同意2）实施前，应仔细评估患者的情绪、合作程度、行为表现、危险风险等3）当使用其他干预方法无效，患者仍符合保护性约束指征且无其他可替代措施时，方可实施医疗保护性约束4）实施中，应严格遵循诊断标准和治疗规范操作5）约束通常由护士实施，有时需要医生的配合：首先，选择合适的约束方法；其次，应注意人力分配，医护人员应分列在患者左右两侧对患者肢体进行控制。6）实施后，护士应及时做好相关记录，医生开写保护性医疗措施医嘱的同时应积极治疗控制患者症状7）监测和解除约束•实施医疗保护性约束，可能会对患者及医护人员造成身体及心理伤害，因此必须满足以下条件方可实施：患者在医院内发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为医务人员没有其他可替代措施的情况下•使用医疗保护性约束应遵守以下流程：中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410精神病性激越患者的药物治疗举足轻重•由于精神病性激越患者发生攻击暴力行为的风险较高，在非药物干预的同时，可能还需要能够快速起效的药物治疗•推荐的治疗药物给药途径包括：口服＆肌注＆静脉•缓解患者的激越程度，•降低患者冲动暴力伤人或自伤风险•使患者能配合必要的评估和相关检查•并顺利过渡到后续对原发疾病的规范治疗•激越的药物干预应尽可能快速起效•帮助患者平静下来而非过度镇静•疗效好且持久，使用便捷，创伤小•药物不良反应及药物间相互作用风险低，以减少医源性伤害风险，避免短时间内重复给药中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410目标原则药物治疗药物干预--口服药物•权衡疗效和不良反应风险，通常选用第二代抗精神病药（SGAs）•口服液或口崩剂型使用更方便选择一：SGAs（奥氮平、利培酮、齐拉西酮等）显著缓解激越症状可与后续治疗形成序贯有效改善原发性精神障碍，且耐受性优于第一代抗精神病药（FGAs）选择二：SGAs+苯二氮䓬类药物中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410药物干预--肌肉注射•肌肉注射治疗激越起效快，有助于快速缓解激越相关症状，降低伴有攻击暴力行为或倾向患者的风险药物共识部分内容简介氟哌啶醇•第一代高效价丁酰苯类药物，镇静及致低血压风险弱。•给药后30-60分钟内起效，常用剂量为10-20mg/24h，•须密切关注其锥体外系不良反应（EPS），初次用药可联合异丙嗪肌肉注射齐拉西酮•首个快速起效的第二代抗精神病药注射针剂，EPS发生率显著低于氟哌啶醇•肌肉注射15分钟后即可显著改善激越症状，疗效可维持4小时以上•起始剂量10mg-20mg，每隔2h可注射10mg或每隔4h可注射20mg，最高剂量40mg/d。•根据患者临床表现，连续注射治疗1-3天苯二氮䓬类药物•适用于控制酒精及药物相关激越的治疗。•对于精神病性激越患者，可作为抗精神病药的增效治疗。•苯二氮䓬类药物可降低患者的唤起水平，在精神病性激越患者的治疗中，可诱发过度镇静、呼吸抑制、低血压、跌倒等，使用过程中应密切监测其它药物：氯丙嗪注射时可能会导致局部刺激甚至无菌性坏死；可能引发心血管并发症，包括低血压、QTc间期延长。应慎用并密切监测中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410药物干预--静脉注射•共识推荐建议如下：静脉给予苯二氮䓬类药物或抗精神病药，可以快速起效，有效控制激越及相关症状。但这种快速吸收和达峰，可能会引起呼吸抑制、低血压、或者疼痛及血栓性静脉炎等，应当谨慎使用。如确有必要，应在具有完备心肺复苏设备的情况下，由有经验的操作者实施，并密切关注患者生命体征的变化。因风险较高，除极特殊情况外，不建议静脉注射苯二氮䓬或氟哌啶醇。中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410不同原因所致激越的首选药物治疗有所差异根据患者的治疗反应，需要药物治疗时22其他干预措施物--物理治疗：MECT中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410若上述治疗措施效果均不佳，且患者持续存在暴力伤人或自伤风险时，且原发疾病适宜于MECT治疗，可考虑MECT治疗。使用前须仔细回顾病史，了解有无MECT使用的禁忌证，尤其是麻醉和/或肌松药过敏史。MECT：改良电休克治疗激越处置过程中的法律问题•第26条：精神障碍的诊断、治疗应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则，保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生服务；•第30条：