医学课件发热和药物热

主要内容4、药物热的定义、临床表现与诊断5、药物热机制6、常见致热药物7、药物热的防治药物热定义•药物热（drugfever）由于使用药物直接或间接引起的发热是预防、诊断、治疗疾病时，人在常规用法用量情况下使用药品时所出现的不期望的有害反应。苏长海,王兴.药物热概述.中国药师.2011,14(3):422发热的机制•1、变态反应•2、药物的制造或使用过程中受污染•3、违背药物使用方法•4、药物本身的药理作用•5、药物影响体温调节机制•6、特异质反应朱允和,沈学远等.浅谈药物热的发病机制及临床诊疗.中国医药指南.2011,9(18):226-227药物热机制1.1变态反应此型最常见，由体液免疫介导，可伴有皮疹、血清病、嗜酸性粒细胞增多、药物性狼疮、荨麻疹等表现。临床上多见于抗生素类药物所致。药物热机制1.2药物的制造或使用过程中受污染在药物的制造流程或使用过程中由于污染了微生物、内毒素或其他杂质等，引起外源性致热源所致的发热现象Ø最常见的就是给药途径不正确，如药物在无静脉注射临床试验证实情况下，应用时引起静脉炎及药物热；Ø其次是未严格按药物应用的适应症用药；Ø再次是配制溶液时pH值偏差较大；Ø最后就是药物剂量不合理，特别是大剂量用药亦可引发药物热。药物热机制1.3违背药物使用方法药物热机制1.4药物本身的药理作用由药物作用于病变部位或杀灭大量病原菌时，释放的内毒素、炎性介质引起发热。青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病或敏感菌引起的脑膜炎、肺炎等疾病时引起发热甚至高热惊厥；肿瘤病人化疗过程中的发热现象；大量应用抗凝药物导致内出血时亦可引起发热。最常见雅里希—赫克斯海默（Jarisch-Herxheimer）反应药物热机制1.5药物影响体温调节机制有些药物如苯丙胺、可卡因、麦角酰二乙胺等，可直接影响中枢神经系统而引起发热。有些药物可通过影响周围组织而引起发热，如使用过量的甲状腺素时，由于使基础代谢亢进而发热。使用肾上腺素时，由于使周围血管收缩影响了散热过程而致发热。使用阿托品或吩噻嗪类药物时，由于减少了出汗而致发热。尤其是4岁以下儿童用药时，因中枢神经系统发育不完善，更易发生药物热。药物热机制•1.6特异质反应由基因缺陷引起，典型的病例出现恶性高热。往往该类还与变态反应性体质有关。如患有先天性免疫缺陷或代谢缺陷疾病的患者，用药后更易产生Ⅲ型变态反应，或因代谢缺陷产生溶血性贫血或恶性高热，多见于6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的患者。临床表现Ø典型的药物热出现在用药后第7-10天，若以前接触过这次所用的药物，则常在用药后数小时内即出现发热，个别病例可短至1小时或长达25天。Ø药物热的体温曲线无一定规律，任何热型均可出现。Ø多数患者仅表现为发热，而无其它症状，一般情况良好，甚至亦不伴有体温升高所致的心率加快。Ø少数患者症状较重，出现头痛、肌肉关节酸痛、寒战等。部分病例伴有其它过敏症状，如皮疹、喘息等。张慧欣,张清澳,孟淑平.药物热的发生机制与临床诊治.临床荟萃.1997,12(16):734•详细询问病史有很重要的意义•①药物热多数发生在用药后7～10天，但亦有在用药后很短时间内即发热者。•②家族中有无药物过敏者。•③对红斑狼疮患者尤其要提高警惕。•④使用多种药物者注意加用哪种药物后出现的发热。•⑤不要漏掉临时加用的药物以及诊断用药(如造影剂)。诊断依据•对于非感染性疾病者，原有病症已有改善或精神状态一般良好，原无发热而用药后出现发热，找不到发热的确切病因，考虑药物热。•对于感染性疾病使用抗生素后，体温不但不下降，反而较用药前增高。•本不发热，应用药物后持续高热；•原有病情已改善，发热仍持续存在，不能用原有的感染来解释又找不到其他原因，应考虑药物热的可能性用药史朱允和,沈学远等.浅谈药物热的发病机制及临床诊疗.中国医药指南.2011,9(18):227体格检查诊断依据药物热患者体温高，呈弛张热或稽留热，体温多在37℃～39℃之间，也有高达40℃以上者中毒现象并不明显，一般精神状态良好除发热症状外，伴或不伴有寒颤、头痛、关节肌肉酸痛、皮疹、哮喘等表现，严重的药疹可表现为剥脱性皮炎。但有时以发热为唯一症状朱允和,沈学远等.浅谈药物热的发病机制及临床诊疗.中国医药指南.2011,9(18):227药物热患者血象中白细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞计数升高，淋巴细胞计数升高或降低，血沉加快，或肝功能异常。有严重不良反应的药物不宜作此试验，但当诊断不确切或该药物对治疗非常重要时，谨慎考虑激发试验。有人认为激发试验可引起超高热，会给患者带来痛苦甚至危及生命，一般不宜采用诊断依据朱允和,沈学远等.浅谈药物热的发病机制及临床诊疗.中国医药指南.2011,9(18):227实验室检查激发试验以下几点有助于诊断：1、对待发热一定要进行全面细致的体检，并通过各种辅助诊断进行综合分析，如为“药物热”，则缺乏明显的感染病灶。2、虽然体温超出正常(多表现为持续高热)，但中毒现象并不显著，精神状态一般良好，也无慢性病容。若停药后体温在24～48小时内恢复正常，则强烈提示药物热；若再次用药后又出现发热则确诊无疑。再次用药后常可于数小时内引发高热，甚至远超原有热度。倘不将致病药物立即停用，则可能引起严重的后果。3、除发热以外，常同时伴有皮疹，这更有助于药物过敏反应的判断。4、平时若有对食物或药物过敏的现象，尤应警惕药物热的可能。5、抗生素引起的药物热往往不伴皮疹或仅有轻度的皮疹。体温多于停药后两天内恢复正常。常见药物热药物•抗菌药物•抗结核类药物•中药制剂•酶类及生物生化药•其他：抗组胺药、阿托品、对氨基水杨酸、卡马西平、西咪替丁、硝苯地平、苯巴比妥、普鲁卡因胺等王雨萍,马一平.可致药源性发热的常见药物概述.医学综述.2010,15(6):738常见药物热药物•抗菌药物：相关文献报道几乎涉及所有类型的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类、克林霉素、两性霉素B等，但以B-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类)为主,药物品种中又以青霉素类中的哌拉西林报道最多见。热型多为弛张热或稽留热，也有报道称以弛张热和间歇热为多见。抗结核类药物药物热是抗结核类药物的常见不良反应之一,其特征仅表现为高热(多超过39℃)或伴皮疹药物热的发生时段与用药有明显的关系,停药后迅速好转以利福平致药物热最多见，其次为异烟肼多在用药2个月以内出现常见药物热药物常见药物热药物•抗结核药物致药物热的临床特点:发热多出现于用药后2个月以内;发热以单纯型为多，热型多为弛张热；除发热或有过敏症状外，患者一般情况良好，无明显中毒症状；其中药物热在所有抗结核药物副作用中的发生比例为14.8%。对于应用利福平出现高敏反应的患者，再次试药时禁忌使用利福平，可根据病情谨慎的从小剂量（0.15g）开始试用利福喷丁（两者间没有完全的交叉过敏反应），且利福喷汀所引发的过敏反应大多较轻。刘彩霞,裴广增.40例抗结核药物致药物热的临床分析.中国保健营养.2012,08(下):2568-2569主要为中药注射剂患者伴随症状较少热型多呈骤升骤退，弛张热型中药制剂常见药物热药物王雨萍,马一平.可致药源性发热的常见药物概述.医学综述.2010,15(6):738-739辅以常规治疗涉及药物：抑肽酶、抗栓酶、神经节苷酯、干扰素、集落刺激因子、胸腺因子、白细胞介素2、人血清蛋白等人血清蛋白引起的药物热报道多以高龄患者为主,提示在临床应用人血清蛋白时,一定要注意患者的年龄和体质酶类及生物生化药常见药物热药物王雨萍,马一平.可致药源性发热的常见药物概述.医学综述.2010,15(6):738-739药物热的预防Ø在治疗过程中，对于不明原因的发热，应考虑到药物热的可能。Ø应熟悉药物热的临床表现,以便早期诊断,及时治疗。Ø发现药物热可疑时，要停药或更换其他的药物观察。Ø要尽可能减少静脉给药。建议临床应遵循/能口服者不注射,能注射者一般不静脉滴注这一原则。减少致热因子直接进入血液循环。Ø老人、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女、红斑狼疮、过敏体质患者在用药中出现发热，尤其要警惕药物热的可能。张晋萍.药物热82例分析.医药导报.2008,27(6):727l大量补液，对高热或超高热的患者可同时应用物理降温。l在不明确引起发热的药物前，避免使用乙酰水杨酸、对乙酰氨基酚等退热药物及钙剂和抗组胺药l肾上腺皮质激素是抢救重症药物热患者的主要药物，视患者病情可考虑使用糖皮质激素。l一般以小剂量开始应用，如地塞米松5mg/d，强的松20-30mg/d药物热的治疗停用有关药物对症支持重症患者治疗l治疗最有效的方法l对接受多种药物治疗出现发热者，最好先停用全部药物l待患者体温正常后，再根据治疗需要逐种添加。l停用致热药物后体温常可在1~2d内降至正常朱允和,沈学远等.浅谈药物热的发病机制及临床诊疗.中国医药指南.2011,9(18):227小结•药物热的诊断缺乏特异性，特别是不伴皮疹、关节痛、嗜酸性细胞增加等其他过敏症状者尤为困难，常常误诊为原发病未控制和院内感染，从而加用或更换抗生素，导致病情延误，医疗费用增加，因此临床对用药过程中出现发热，或热退后体温再度升高者，要高度警惕要物热的可能性，及时停用可疑药物。小结•目前药物热的诊断多根据用药史、临床表现、停用可疑致热药物、激发试验等综合判断。激发试验虽然是相对可靠的方法。但可能对患者带来一定的痛苦，有时甚至危及生命，一般不轻易采用。停用可疑致热药物后。大多数患者48h内体温降至正常，极少数患者需要更长的时间，甚至需要药物的帮助，多数患者在停用可疑药物后2d内体温消退。因此在严密观察病情的情况下，停用可疑致热药物是可取的。