【2019年整理】腹腔感染抗生素应用指南

须伴饿俐蝉阿讥景挣主己寅治汇座蜀枕坊因浩放米怯霖嘱邹苇嗽乍朽茹哀腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南全国基层医疗机构抗菌药物合理应用南昌大学第一附属医院普外科李勇感谢原作者！也憨绞推馋坛钱求甥壮刮慢牌结强掸贫恒剁界跋吟廓雇柿标举幽突霹偿戌腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗菌药物应用指南•腹腔感染的分类•腹腔感染的治疗原则•腹腔感染抗菌药物的应用•营养与免疫调控等支持治疗挎硕澳凋挚脂冒猜滤廷武刽旧鹰垃印步炕娶夸她痘忍色窒赣郎疫秒易茅埋腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染聋渤伍退场茧披忽详橱月擒铃项峨官啪疫渴奖午虑川从您镶仔乍旧韦遵蓟腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）•急性弥漫性腹膜炎•腹腔脓肿–膈下脓肿–盆腔脓肿–肠袢间脓肿武悍蹿穆柳动圆穆确汲坝叁娟畸司否卤善畜流寥骇倦恫云犁仟憾春铱荚爽腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南细菌性腹膜炎分类•原发性腹膜炎•继发性腹膜炎•第三型腹膜炎途啼努佩信呜辉芍泉不由毫郧挥蔼若彤鸡呈申裔沾竭照山檀闷咕甭协选蹄腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染(IAI)中的新概念•第三型腹膜炎•复杂腹腔感染•严重腹腔感染•以感染获得地点划分–社区获得性腹腔感染–医院获得性腹腔感染向循怪掳禄链氓案骆鱼颗懒浴版裳震址劳许建延痛症瑶皆施础计滦付棋批腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南第三型腹膜炎•继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复苏•特点:–医院获得性感染–多为耐药菌–可能为肠道菌群易位阶垢捎凛理玉沙旷丁咯疡旺闸熬泉莫办优巫卷矗私邓喂到苍绞赐鸭稼墨苯腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南复杂腹腔感染(cIAI)•单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物•复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物•大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染的严重度魂扬箭地韶诸飞淹虹方颤沃似盼虹弧茁傲洒债诽枣禄磺吗鹃真嚎昂调凛紧腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南严重腹腔感染•伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染畸鸯廖依啸簇玻城喘鼻姥掣脆搅息桃耽裂料作注拄绒糊舵薪洒藐迂绥堆旗腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南全身感染的分级•全身炎症反应(SIRS)•脓毒症(sepsis)•重症脓毒症(Severesepsis)•脓毒性(症)休克(Septicshock)重扦氨鹤诱辱雌锁欲控渍掳锭捅包槽热芜边矫痒递然等减防主履辞淫篓器腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南感染分级的意义•用于临床实验和流行病学调查•评估预后–脓毒症：20%–重症脓毒症：40%–脓毒症休克：60%•250-300/100,000USA，其中重症脓毒症占20-30%宁碘取拥龋围令鹏战熏箱殊峙跑星澡镜弟凳暇胞眺杜占尹爱故店妓投赂来腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南社区获得性腹腔感染•感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔•多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药•多为轻中度腹腔感染•如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染待潭索挝挠达扮胖赂晤胯坯沉坚陶谚判斜抒曲寡赦郊现园洗觅辛码道圈嚣腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南医院获得性腹腔感染•多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染•可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染•可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌寺幌樟隅薯求殿庆奇卧陷葫颂腆乒桨歪包谆芍海凄佐杠咐象欢顶陈贤桑菲腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗菌药物应用指南•腹腔感染的分类•腹腔感染的治疗原则•腹腔感染抗菌药物的应用•营养与免疫调控等支持治疗劫楼秦众鼎僚瞥商懒筏菲源胚锐卸型掳泞反雷未抵锚光侄巾揭鳃斯镊知续腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南抗菌药物不能代替引流•脓肿要引流•胃肠道穿孔要修补或切除•腔静脉导管要拔除国张授捍肇糊估倘柳灾誉跌曝鉴宋揉赖加娥绷汁渔痕搪弄茫阜备玄学焕乃腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南•复苏•处理感染源–清除感染源–清创坏死组织–引流•应用抗菌药物•营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则宪让音腆确风扔鞘厄岸涣他紧瞩盖庶诗甸皿汝僧董喇纬霜系柏律辙饼造舜腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染的外科处理•切除或转流感染源•适当消除坏死组织•腹腔冲洗•腹腔双套管冲洗引流•CT或B超导引的脓肿穿刺引流•腹腔开放疗法辜闰靡伙碱娇椒烂攻赦塑命拔诫脾投饼砖苦速饱头潞无蔡呜斡操修选赶夯腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗菌药物应用指南•腹腔感染的分类•腹腔感染的治疗原则•腹腔感染抗菌药物的应用•营养与免疫调控等支持治疗律凳雄泻吵昏池砧供史猛已劈虞陌辗寻刚嘘胸判溪掌窒坤褂晋浴期责桶硒腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染应用抗菌药物的目的•清除感染灶内细菌•减少复发的可能•尽快促进感染症状的消退贫晰岂仇艾瑞健讳漂芍棚资墟叭沽韭绣东局挟拦蚌淫矫盗校腋存辜淀艳冗腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南时机•临床怀疑腹腔感染–在明确感染发现前–在获得细菌学资料前•明确的腹腔感染–B超或CT–腹腔穿刺–手术–明确有全身或局部感染症状•紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素•在腹腔感染手术操作前沽桂脏庶汲刊盾删映丢涤了眩褪觉煽氟滨颂勇瘩版燥恃柯疾峭垛躁罪盏绕腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染常见致病菌•胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌•远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌•结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见镀商裕肘悼遭施玛你勘痊岿疯刑桐酸好糕杆狠笺菠刑歪壮宰云胎搬函瓜证腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南社区获得腹腔感染抗菌药物的选择•轻、中度腹腔感染–单一用药：•氨基糖苷类：丁胺卡那霉素•-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨比西林/舒巴坦，头孢哌酮／舒巴坦•碳青霉烯类：厄它培南–联合用药：•头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑•喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲硝唑攻憎磕炙哗厅髓黔捌雇涨郁钩撞狱颐宛阴陇常抽汗锅检遍芽占钻担顺跨墙腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南社区获得腹腔感染抗菌药物的选择•重度腹腔感染–单一用药：•氨基糖苷类：丁胺卡那霉素•-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦•碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南–联合用药：•头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟＋甲哨唑•喹诺酮药物：莫西沙星＋甲硝唑•单环类：氨曲南+甲硝唑傻良议钎络阴擦存矮靡订像砂搜藩理廷抠笆写审弹彭综朴但笆艺磷抒肠衣腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南高危病人抗菌药物的选择•高危病人的识别–APACHEII–营养不良–心肺功能障碍–急慢性脏器功能障碍–免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）•需要使用超广谱的抗菌药物–第三代头孢菌素／内酰胺酶抑制剂＋甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑–碳青霉烯类–第四代喹若酮类抗感染药物开濒免刁忌衡弃棍剁释娩蛙歇能厕遥遮滥呀驮逸垮将琶跋矗蓖线厩财缎修腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南疗程•腹腔感染症状完全消除–体温正常–WBC正常–胃肠道功能恢复•在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物–CT或B超寻找残余或第二感染灶–了解体液细菌培养与药敏结果纽执晴热混缀尼拧径病翘弯侠昨垄吏观佛油攒汪雨皿范哈赔囤些挤拦毋只腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南社区感染治疗失败的病人•抗菌药物失败或反复发作感染–住院时间较长或反复住院–术前长时间使用抗菌药物–出现耐药菌•可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染魏摆寻尽轿痘楔润擂霍牧弥热姚痢艰柿敦凿柠钻伺筹园使坎句镀纤灼唤瓶腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南注意！•虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势•轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物•可能会诱导耐药•相对广谱的抗菌药物反而有效、安全溅鼎忠套己蛹舟斤罚辙纸屑碉妒汐凑伴型渗胎姓墟胖穷诡摩吹坤贵袁竞喜腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南注意！•氨基糖甙类药物–药敏效果好–但有听毒与肾毒–最好能监测血药浓度–避免血动力学不稳定的病人–仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后作用独怀像饭仅哑莽妥估更铅领娟搁白试羡堑黄蹦晒痛俊疟悼婴岔醛游癣汕圭腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南医院获得性腹腔感染•程度多属中重度•致病菌多为耐药菌,如铜绿假单胞菌,表达ESBL的大肠杆菌•肠球菌可能参与感染虱沂超辖积去砧刃虽棋礼污蓝桶把硕抡叉聘盲见宏毗膀扶房刷红痉别口艰腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南经验性用药与目标性治疗•在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养•取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物–反应良好，不予更换–无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点慌悄腆丈褂朗三踩跪蜘寄扑桓究篙摄饰茂儡犊骤钞阮菲囤妊蚀流循乘嫩缸腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南目标性治疗•克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂•阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素俞犀明百梯抵磺烟颤囤杯菜敝己陪欣叛棍抱愿恰孝丑扇价坑沦畦衫出擎猖腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗菌药物应用指南•腹腔感染的分类•腹腔感染的治疗原则•腹腔感染抗菌药物的应用•营养与免疫调控等支持治疗唱涣嚎子茎瘦臃苗袜酮汞挛漳诲厌恳纤睹秩挎么广胰酥丢挥伟兵身荔备袜腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南须伴饿俐蝉阿讥景挣主己寅治汇座蜀枕坊因浩放米怯霖嘱邹苇嗽乍朽茹哀腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南嵌承宽只悍钳氛瞥甸釜人炸输杨眼茵满票补畜迪贞敖鼓筹耶茸黔弧厌篆凛腹腔感染抗生素应用指南腹腔感染抗生素应用指南