自发性脑出血

自发性脑出血定义非外伤情况下各种原因引起的脑大、小动脉，静脉和毛细血管自发性破裂引起的脑内出血。好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。病因1.高血压，以高血压合并动脉粥样硬化最常见。2.动脉瘤、动静脉畸形等。3.脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。4.用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等为。1、高血压性脑出血——自发性脑出血最常见的原因•高血压性脑出血是原发性脑出血最常见的原因，其临床表现为多见于有长期高血压病史的中老年患者，多于活动状态下起病，少数亦可静态下起病，脑出血发生后，病情多在数分钟内到达高峰，其最好发部位为，尤以出血最常见，其次为丘脑出血。急性期头颅CT检查可发现与患者临床体征相符部位的高密度影，边界清楚。其部位与脑出血好发部位一致。2、脑淀粉样变出血——老年多发性脑出血的常见原因•在老年人群中，脑淀粉样血管变性是导致原发性脑出血的另一重要原因。在脑叶出血中所占的比例明显升高，可达30％。•临床上，多见于60岁以上的患者，病前多无高血压等脑血管病的危险因素，多呈散发，表现为反复发生的脑叶出血，症状体征缺乏特异性。影像学检查有提示意义，头颅CT检查相对特征性的表现为出血部位主要分布于脑叶，主要累及脑叶的表浅部位，呈多发性出血，出血呈分叶状，出血延皮质进入蛛网膜下腔或破入脑室。3、脑动静脉畸形——青年自发性脑出血的常见原因•脑动静脉畸形是一种先天性局部脑血管发育异常疾病，是继发性脑出血的常见原因。脑动静脉畸形可发生于颅内任何部位，约90％位于幕上，10％位于幕下，最常见于顶叶，其次为颞叶、额叶、枕叶等。脑动脉畸形导致的出血约占所有类型脑出血的2％。其出血的风险与有无出血病史、部位(深部更易出血)及是否向深静脉引流、是否伴有动脉瘤等相关。•临床上主要发生于20岁～40岁的青少年患者，一般无高血压病史，颅内出血是动静脉畸形最常见的临床表现，此外可表现为癫痫，可在平时发作，亦可在出血时发作。在影像学上，头颅MRI检查相关病变部位出现血管流空影，常提示动静脉畸形的存在，进一步确诊可行CTA、DSA检查明确。4、脑动脉瘤——需引起高度重视的自发性脑出血•脑动脉瘤是指脑动脉局限性扩张。可能由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或二者联合作用所致，好发于wills环的分支部位。•脑动脉瘤所导致的颅内出血，以蛛网膜下腔出血为主，可伴有脑实质内出血和脑室内出血。•在临床上脑动脉瘤破裂主要表现为蛛网膜下腔出血的症状体征为主，如突发剧烈严重的头痛、伴脑膜刺激征、伴或不伴有昏迷。头颅CT检查可见蛛网膜下腔高密度影，伴或不伴脑实质／脑室内病变。如头颅CT检查提示为颞叶脑实质内脑出血或伴有脑室内出血需引起高度重视，应行CTA或DSA检查除外动脉瘤性脑出血的可能。5、脑海绵状血管瘤——影像学上较具特征性的白发性脑出血•脑海绵状血管瘤多被认为起源于脑内毛细血管水平的先天性血管畸形，在组织形态和病理学上其管壁缺乏平滑肌及弹性纤维。由于反复出血，病灶周围的脑组织可见含铁血黄素沉着。好发于幕上脑白质中，尤以颞叶更为多见，可以单发，亦可多发。•临床上海绵状血管瘤可以发生在任何年龄。但以青壮年居多。脑内海绵状血管瘤以多次发生的脑实质内的小血肿和癫痫发作为较常见的表现，也可表现为其他局灶性神经功能缺损的症状、体征。在影像学上头颅CT检查多表现为圆形，类圆形，高或稍高密度影。•MRI检查有相对特异性表现：不伴明显脑水肿的类圆形混杂信号伴周围低信号环影(陈旧出血所形成的含铁血黄素沉积环)，DSA检查常为阴性。6、脑肿瘤性出血——自发性脑出血背后“不可不察”的原因•脑肿瘤包括脑内原发性肿瘤及脑内转移性肿瘤，在所有类型脑出血中所占的比例小于10％。•肿瘤恶性程度越高。发生出血的可能越大。较易发生出血的转移性肿瘤有支气管肺癌、黑色素瘤、绒毛膜癌等。临床上，少数的情况下，脑肿瘤性出血可作为脑肿瘤的首发表现。在多数病例中。在肿瘤出血以前有逐渐进展的局灶性神经功能缺损的症状体征。•在影像学脑肿瘤所导致的出血有相对较为特异性的改变，如转移瘤在脑内常为多发，表现为多个脑实质内出血，且好发于脑灰白质交界区。此外在出血期，可发现较早出现的显著的占位及水肿效应，与出血量及病程不符。增强扫描可见到肿瘤强化或强化的附壁结节。临床表现急性期表现有：头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁、甚至意识障碍等。发病时血压升高170/110mmHg以上，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。幕上病变者对侧肢体软瘫，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。辅助检查1.CT检查：临床确诊的首选检查。2.MRI检查:更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。3.脑血管造影：怀疑脑血管畸形等可行DSA检查,尤其是血压正常的年轻患者。实验室检查1.血常规：主要是多核白细胞升高。2.尿常规：部分病人可出现尿糖和蛋白尿。凝血功能异常或妊高征子痫引起的脑室内出血，发病前后可以出现进行性血尿。3.腰穿检查：几乎所有的病人都出现血性脑脊液，此项检查在急性期要慎重施行，以免诱发脑疝。治疗1.非手术治疗1)一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲。2)控制脑水肿，降低颅内压：脑出血急性期处理的一个重要环节，可选用（1，甘露醇；2，呋塞米；3，白蛋白）3)调控血压，收缩压140mmHg以下。4）控制血糖，避免低血糖及高血糖。5）抗癫痫6）止血治疗2.手术治疗：对幕上出血在30ml以上和幕下出血在10ml以上时可考虑手术治疗，开颅清除血肿。3.介入治疗。