急性冠脉综合征

急性冠脉综合征诊治进展(ACUTECORONARYSYNDROME)24%19%14%12%5%52%0102030405060动脉粥样硬化血栓形成*癌症感染性疾病肺病暴力死亡艾滋病动脉粥样硬化血栓形成*是全球的主要死亡原因危险程度高过癌症﹡心血管疾病、脑血管病和外周动脉疾病ACS的概念在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。ACS的分类ACS分类的演变80年代以前：透壁性与非透壁性（心内膜下）心肌梗死；80-90年代：Q波与非Q波心肌梗死；90年代以后：ST段抬高与非ST段抬高的不稳定冠脉疾病；ACS的现代分类ST段抬高的ACS(STEMI)无ST段抬高的ACS不稳定型心绞痛（UAP）非ST段抬高AMI（NSTEMI）UAP的临床分型初发劳力型心绞痛：一个月内发生AP，较轻负荷诱发恶化劳力型心绞痛：原有SAP，一个月内发作频率、程度、时限、诱因变化、NG疗效静息心绞痛：休息时发作，1个月内梗死后心绞痛：AMI发病24h后至1个月内变异型心绞痛：休息时发作，发作时ST段暂时抬高ACS的发病机制斑块类型——不稳定斑块（ACS的发生90%以上由不稳定斑块所致）血栓学说斑块破裂血小板激活、聚集凝血酶激活与纤维蛋白结合红细胞尾巴斑块糜烂覆盖在斑块上的内皮丧失胶原暴露血小板粘附，聚集结合纤维蛋白原而变大血栓形成稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润不稳定斑块(易损斑块)特点：(1)脂质含量多(占斑块40%↑)(2)纤维帽薄(3)胶质与血管平滑肌少(4)炎症细胞多，易于破裂易损斑块的研究进展易损斑块的组织学亚型有3种:①薄帽纤维粥样硬化(即有较大的脂质核心、薄纤维帽和富含巨噬细胞的斑块)，占65-70%②富含糖蛋白基质或炎症导致内皮受侵蚀、血栓形成，占25-30%③钙化结节斑块，占2-5%易损斑块的研究进展目前应用于易损斑块的影像学检查主要有无创技术和有创技术两个方面无创技术主要为多排螺旋计算机断层摄影术(MSCT)和磁共振检查(MRI)有创技术包括冠脉造影(CAG)、冠脉内超声检查(IVUS)、血管内超声弹性图(IVUSElastography)、血管镜(Angioscopic)等斑块破裂因素四高一吸：高血压病、高血糖(糖尿病)、高血脂、高体重(肥胖)、吸烟相关因素：炎症——斑块破裂处、活化T淋巴细胞积聚、活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块6~9倍)血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生血栓形成——富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关血管收缩——5-羟色胺(5-HT)、血栓素A2(TXA2)遗传因素ACS发病机制ST段抬高非ST段抬高斑块特点红血栓白（灰）血栓完全闭塞非完全闭塞干预措施溶栓（纤溶）抗栓不溶栓早期PCI高危病人PCIACS的评价手段病史体格检查心电图心肌损伤标志物超声心动图核素检查冠脉造影------金标准！病史1、胸痛特点2、CAD既往史3、性别4、年龄5、危险因素临床表现典型缺血性心脏疼痛：部位性质诱因时限频率硝酸酯类疗效临床表现不典型：静息性疼痛上腹痛初发的消化不良胸部刺痛(22%)逐渐加重呼吸困难胸部触痛(7%)体格检查目的：排除以下情况：（1）非心源性疼痛；（2）非缺血性心脏病（心包炎、瓣膜疾病）；（3）心外原因（气胸痛等）心电图静息ECG——诊断ACS关键怀疑ACS时应做18导联ECG如何做ECG：发作/症状时做静息ECG症状消失时再做ECG与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等.心电图如何分析ECG：ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST↑1mm(胸导2mm)提示冠状动脉闭塞致透壁性缺血；持续ST↑：MI进展标志；短暂ST↑：变异型UAP特征；ECG正常，但症状可疑不能排除ACS；T波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄心肌损伤标志物肌钙蛋白T/I(cTnT/cTnI)：肌钙蛋白有三种CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼肌30~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑心肌损伤标志物CK、CK-MB(峰值正常值上限2倍为异常)肌红蛋白---出现时间最早，发病2h升高，4－8h达高峰，持续24h纤维蛋白原、D-二聚体、CRP---非特异性炎症活动的敏感指标ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常ACS标志物研究进展髓过氧化物酶(MPO)是由炎性细胞即激活的中性粒细胞和单核细胞分泌的一种介质酶。MPO是内皮功能障碍的一个间接指征，MPO的基线水平是ACS病人危险性分层的决定因素，不依赖于其他标志物。心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)是一种很稳定的、含量丰富的、存在于心肌细胞胞浆中的低分子量蛋白质。H-FABP升高同死亡危险性增加及重大心脏事件有关，不依赖于其他已确定的临床危险性预测指征和生物标志物。超声心动图常规超声心电图对帮助确诊ACS作用不大，但能提供某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚核素心肌显像休息时无缺损而运动中出现灌注缺损提示心肌缺血；休息时出现灌注缺损而运动中仍然缺损提示先前有心肌梗死休息时出现灌注缺损而运动中无缺损提示微血管病变冠状动脉造影—ACS诊断“金指标”冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归ACS的治疗策略ST段抬高的ACS开通已经闭塞的冠脉血管避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的ACS避免冠脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不溶栓抗栓（抗血小板聚集+抗凝）+抗缺血+PCIST段抬高的ACS尽快、充分、持续开通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命ST段抬高的ACS开通“罪犯”血管的方法1、溶栓（纤溶）药物2、PCI直接PCI疗效肯定挽救性PCI疗效肯定3、急诊CABG溶栓治疗用于ST段抬高的AMI早期（6-12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。AMI发病后2h~6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%对于发病时间在12-24小时之间的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓无溶栓禁忌症年龄＞75岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每1000例可多救活10例）溶栓治疗不足之处•再通率为60~85%且残留狭窄•再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%•再通者中达TIMI血流2级者再梗塞率高•临床缺少可靠再灌注指标•不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%）•1~2%出血并发症•心肌缺血发生率高（15~30%）•心源性休克效果差直接PCI•直接PCI适用于在发病12h内能被有经验的术者，在有条件的医院进行PCI的STEMI患者（证据A）－术者＞75例/年－医院＞200例PCI/年，＞36例直接PCI/年有心外科支持直接PCI的优点成功率高，90~95%降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EF非ST段抬高的ACS抗栓不溶栓危险分层---高危识别：反复发作；广泛ECG改变；MI史；cTnI或CK-MB↑；血流动力学不稳定；VT/Vf；合并糖尿病等高危病人早期干预，低危病人相对保守治疗非ST段抬高的ACS非ST段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗非ST段抬高的ACS多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化ACS的综合治疗抗栓（包括溶栓）抗缺血抗脂－调/降脂心脏激动剂（ACEI／ARB）冠脉血管重建(心肌再血管化、介入疗法)控制ACS诱发因素抗栓治疗溶栓治疗抗血小板聚集治疗抗凝治疗抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗是ACS治疗中最有效的方法之一目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非班和阿昔单抗环氧化酶抑制剂：阿司匹林通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用阿司匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用禁忌症包括：高敏或不能耐受（表现为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如胃肠道、脑血管、视网膜和泌尿生殖系统）ADP受体拮抗剂-氯吡格雷拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集，不影响环氧化酶的活性由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久通常停药后再持续7-10天。波立维：75mg/片；泰嘉：25mg/片ADP受体拮抗剂：氯吡格雷通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰与抵克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS出院后的替代治疗对于高危ACS或行PCI术以后的患者应与阿司匹林合用。首剂300mg，然后75mg/d，疗程至少12个月氯吡格雷新进展2010年CURRENTOASIS-7研究表明：ACS拟行血管造影者，给予双倍剂量的氯吡格雷与大剂量阿司匹林能显著减少PCI支架置入患者支架内血栓形成；尽管有出血机会的增加，但没有增加脑出血或致命性出血的风险。氯吡格雷新进展AMYDA-4RELOAD研究提示：对于ACS患者更强的抗血小板治疗能显著减少心脏事件，而不增加出血风险，术前再次给予600mg负荷剂量的氯吡格雷是安全有效的。血小板GPIIB/IIIA受体拮抗剂：替罗非班血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格较昂贵，目前在国内已经开始应用于临床新型抗血小板药—替罗非班目前的共识是仅在高危患者和(或)复杂病变PCI围手术期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,风险越大的患者,从药物中的获益也越大,如肌钙蛋白阳性的NSTEMI或STEMI、糖尿病患者等。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在降低缺血事件的同时也会增加出血机会,临床医师在考虑GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂抗栓治疗的同时,还应充分权衡其出血风险,尤其对于出血高风险患者(老年患者、女性及低体重患者)。抗血小板治疗新进展西洛他唑为磷酸二酯酶抑制剂,它主要通过阻断血小板中的CAMP信号传导通路而发挥抗血小板作用。鉴于西洛他唑6h起效,停药48h血小板功能恢复正常的特点,适用于近期接受外科手术的PCI患者。已有报道与氯吡格雷联用可能减少PCI术后再狭窄率。对不能耐受氯吡格雷/ASA的副作用或对其产生“抵抗”时,西洛他唑可作为替代治疗。ACS的抗凝治疗普通肝素是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗凝作用静脉给药迅速产生抗凝作用，但个体差异较大应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒（800~1000U/h）停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一通常应用3-7日，日前尚未确定最佳的治疗时程ACS的抗凝治疗低分子肝素其药效较易控制，不需监测APTT易于用于院外患者疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效目前已成为ACS患者抗凝的首选药物抗凝治疗新进展最新的OASI