慢病管理国内外模式与成功案例

慢病管理—国内外模式与成功案例李瑞杰北京市朝阳区第二医院慢性非传染性疾病(慢病)•慢病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。慢病的流行现状•发病率和死亡率居高不下•农村较城市增长幅度快•发病年龄提前•城市人口趋于老龄化•危险因素水平持续上升,多种危险因素相互作用199675.2%24.1%195715.4%23.5%53.8%我国疾病的死因1%传染病非传染性慢性病其他心血管疾病的严重性0102030405060701231973-1976年1983-1986年目前我国40岁以上人口CHD发病率为4%-7%。1＝北京2＝广州3＝上海我国卫生部公布冠心病发病率标尺：分母为10万的分子心血管疾病死亡2000年17,000,000(占各种死亡的1/3)80％分布在低中等收入国家WorldHealthReport2020年25,000,000(预计死亡增加50％)19,000,000在发展中国家心血管疾病危险因素•高血压•糖尿病•血脂异常•吸烟•酗酒•肥胖•凝血/纤溶因素•缺乏运动•饮食缺少蔬菜水果•情绪心理因素•性别、年龄、家族史中国城乡居民健康营养调查1.6亿（18.8%）1.6亿（18.8%）2000万2000万6000万2亿3.5亿5亿•高血压患病率•血脂异常•糖尿病空腹血糖受损•肥胖超重•烟民被动吸烟慢病所带来的经济负担•美国1997年因慢病致残和死亡引起的间接费用为540亿美元,其中用于糖尿病的直接医疗费用为441亿美元,1998年用于肥胖及相关问题的直或间接费用为992亿美元。•在我国仅用于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4种慢病的医疗费用，就占去了全国卫生总费用的12.5%；根据慢病的现治疗费用及年均增幅测算，到2010年，我国慢病的治疗费用将高达5880亿元。慢病管理•组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。慢病管理策略•建立管理团队：专家，社区医生，护士等。•确定管理人群：社区，门诊，体检等。•制订管理方案：组织结构，工作流程。•培训相关人员：社区医生、护士、病人及家属等。•采集病人信息、建立疾病档案：信息化管理系统。•确定管理目标：血压，血脂，血糖，并发症，住院，花费等。•制订干预措施：非药物、药物。•评估管理效果•修改管理方案模式与经验-----用循证医学原则指导慢病防治一、慢病信息监测模式（一）国外的慢病信息监测状况•早在1936年美国的康奈狄格州就已经开始了肿瘤的登记,用于比较不同地区肿瘤的发病率并探索发病原因；•1972年全美肿瘤研究所在11个独立的地理区域建立了以人群为基础的肿瘤登记系统(SEERproram)；•1984年美国建立了行为危险因素监测系统(BRFSS)；•1984年，WHO实施了“心血管疾病监测”(MONICA)项目，主要探讨心血管疾病的发病、死亡趋势和危险因素等内容,来自欧、亚、澳和北美的20多个国家和地区的41个WHO合作中心参加了该项目.目前津巴布韦、新西兰、智利等许多国家相继建立了地区或全国的肿瘤登记系统。（二）国内的慢病信息监测状况•1982年,我国建立了以传染病为主要监测内容的综合疾病监测系统，该系统不仅对人群传染病发病模式和死亡模式进行了系统的监测,而且对全死因模式、部分疾病的原因进行了探讨；•1980年天津市、无锡市在市郊区范围内对慢病的死因进行了报告统计；•1990年成都市正式开始慢性病的发病、死亡报告工作；•1991年上海南市区开展了以社区为基础的慢病监测；•1996年我国的北京、上海等7个城市建立了针对慢病的“行为危险因素监测系统”除了上述的慢性病监测系统以外,我国周期性的开展了大规模的单病种流行病学调查：•在1957年、1979年和1991年进行了三次全国高血压现患率的抽样调查；•在70年代和90年代初开展了两次以恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查；•1979年-1980年开展了全国糖尿病的大调查；•1994年中日友好医院对全国19个省市25岁以上的224251人群进行了糖尿病的普查；二、临床路径管理模式•临床路径：是缩短医疗服务疗程,降低医疗资源消耗,提高医疗质量,使病人获得最佳医疗照顾的先进管理模式.•在美国,临床路径经历了20多年的研究与发展,近60%的医院使用临床路径,病种已不局限于外科手术病种,而是从外科向内科；从急性病向慢性病；从院内向社区医疗服务；从单纯临床管理向医院各方面管理扩展.•20世纪90年代以后,英国、澳大利亚、日本等发达国家应用临床路径的医院也越来越多,成为临床医学发展的重要途径和标志之一.成功案例冠心病患者疾病管理项目aCardiacHospitalizationAtherosclerosisManagementProgram(CHAMP)CHAMP入选人群:急性心肌梗死患者假设：住院期间启动降脂药物和其他心血管保护药物治疗，出院时和长期随访时医生继续使用上述治疗，患者的顺应性和治疗率的情况会得到改善。方法:•大学教学医院•CHAMP前(1992-1993)：没有疾病管理•CHAMP期间(1994-1995)：采用具循证医学证据和治疗指南(ACC/AHA)的药物治疗。启动所有的二级预防措施终点:•比较两组间的治疗率和临床转归FonarowGCetal.AmJCardiol2001;87:819-822.FocusedTreatmentGuidelinesandAlgorithmPreprintedAdmitOrderSheetsDischargeFormsandOutptF/UProcessPatientEducationMaterialsFocusedLecturesbyOpinionLeaderMeasurementandUtilizationReportsCHAMP实施步骤FonarowCirculation1997;96(8):I-67强调执行指南入院时采用预先印制好的处方学术带头人演讲宣传出院表格和门诊随访患者教育材料总结和反馈住院期间门诊期间临床超声负荷试验血管造影ASA,阻断剂ACEI,他汀类运动和饮食指导LDL100mg/dl增加他汀剂量和或加用烟酸、树脂6周后复查冠脉脑血管周围血管LDL100mg/dl,继续治疗3-6月后复查6周:血脂检查,LFTs粥样硬化病人FonarowGCetal.AmJCardiol2000;85:10A-17A.血脂检查,LFTsCHAMP冠心病患者治疗率‘92-’93‘95-’96出院：阿司匹林β阻滞剂ACEI他汀类药物12月随访：他汀类药物LDL100mg/dL78%12%4%6%10%6%92%61%56%86%91%58%FonarowGCetal.AmJCardiol2001;87:819-822.阿司匹林ß受体阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂他汀类应用率(%)6818581610CHAMP对长期治疗的影响FonarowGCetal.AmJCardiol.2001;87:819-822.9457691CHAMP前1992–93CHAMP后1994–9548020406080100051015CHAMP:出院后1年的临床事件FonarowGCetal.AmJCardiol2001;87:819-822.复发心肌梗死心力衰竭住院总死亡率CHAMP前CHAMP后7.84.714.87.03.3*2.67.6*3.3**P0.05阿司匹林ß受体阻滞剂ACEI降脂治疗FonarowGCetal.Circulation.2001;104:II-711.CHAMP:8年持续影响68929194961268727885654652647075888990911992–931994–951996–971998–992000–01UCLA:NRMI治疗率(1437所医院):2000–01776542371020406080100成功案例GetWithTheGuidelines-冠心病GWTG-CAD新英格兰GWTGPilot•24所医院参与了PatientManagementTool(PMT)Pilot–教学医院8,非教学医院16–规模:超过250张床位8不足250张床位16–位置：城市10,乡村14K.LaBresh,et.al.,AHAOutcomesMeeting,2001新英格兰GWTGPilot结果020406080100吸烟咨询lß阻断剂ACEASA降血脂LDLBP控制康复/锻炼基线4-6月9-12月干预患者比例Source:=1709名患者目前的结果…它正在发挥作用IncreasesincompliancerealizedbyhospitalsbyIndicatorovertimeinGWTGprogram0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%ami_aceasabbsmokinglipid_rxbpldl100rehabearlyasaearlybbindicatoradherencelevelBaselineBL+1BL+2BL+3BL+4BL+5BL+6BL+7临床结果避免的事件PTCA/CABG120,000住院464,000心肌梗死216,000脑卒中44,800全因死亡83,4004S/LIPID/HOPE/AntiplateletandBetaBlockerMeta-analysisandBahitetal,AHA2000如果对冠心病患者：阿司匹林，阻断剂，ACEI和他汀的治疗率达85%GWTG对美国心血管疾病患者预后的影响避免的事件/年1预计费用/操作3预计可节省的费用/年CABG69,60032,705$$2,276,268,000PTCA250,40016,372$$825,148,800MI216,0006,456$$1,394,496,000脑卒中44,80017,300$$775,040,000总计$5,270,952,800美国GWTG对心血管疾病患者预后潜在的经济影响对冠心病患者的阿司匹林,ß阻滞剂,ACEI和他汀的治疗率达90%，则可避免的事件率14S/LIPID/HOPE/AntiplateletandBetaBlockerMeta-analysisandBahitetalAHA2000;22003HeartandStrokeStatisticalupdate;AmericanHeartAssociation3HealthResourcesUtilizationBranch,CDC/NCHS4Circulation2003Feb25;107(7):960-55Basiccalculationthatdoesnotincludediscounting,programormedicationcosts.三、自我管理模式(CDSMA)•CDSMA：是指在医疗专业人员的协助下，病人承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务，在自我管理技能指导下进行自我保健、自我监测病情（如血压、血糖）、报告病情等。它是近年来在国际上兴起的针对慢病患者的治疗及管理方法。于普林等于2002年1~12月在河北省三河市燕郊开发区实施了社区高血压患者自我管理健康教育项目。入选人群：高血压患者228例方法：按年龄、性别、受教育程度和患慢性病的数目匹配后随机分为干预组和对照组终点：比较项目开展前和实施4个月后的效果目的：评价在社区实施高血压自我管理的可接受性及其近期效果成功案例结果：1、项目实施4个月后,与对照组比较干预组参加者对于高血压诊断标准、危险因素和相关疾病的知晓率分别提高了56.4%、50.4%和37.6%。2、体重指数(BMI)：4个月后两组BMI正常,超重和肥胖分布有差异，干预组BMI减少了0.4kg/m2,对照组增加了0.4kg/m2，两